黄元铸 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院
约一半急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并糖尿病和/或慢性肺心病，且 37%~49%患者缺乏典型临床症状。因此，认真的床旁检查与心电图动态观察对确诊不典型ACS病例发挥关键作用。现将实践工作中发现的若干心电图相关问题进行总结分析。
1.心电图系统分析，SIQIIITIII图形不可忘
心电图中的SIQIIITIII图形（Ⅰ导联见宽大的S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）对诊断急性肺栓塞与排除ACS有相对特征性的意义。病例：患者因胸痛、呼吸困难2小时入院，心电图检查示窦性心动过速，V1~V5、III、aVF导联 T 波倒置，同时尚有SIQIIITIII图形，结合患者症状确诊为急性肺栓塞，而非ACS。
2. 胸导联ST段抬高有多种原因，鉴别诊断需结合临床
在急诊室有时将高血钾引起的ST段抬高误诊为急性心肌梗死（AMI）而送入导管室。仔细分析该类心电图，除出现所谓的“可透析性损伤电流”图形外，在某1~2个导联仍往往有高尖T波存在，但因未仔细分析而发生误诊。
3. ST段和/或T波再认识
缺血心肌可引起ST段上抬或压低，结合其形态特点与临床背景较易诊断。但心肌缺血亦可仅表现为ST段平直延长而无ST段明显偏移，如不注意可致漏诊！另一容易忽略的问题是对TV1向量的分析。近年研究发现正常人TV1绝大多数呈倒置（左束支传导阻滞或左室肥厚除外），如TV1呈直立，应高度怀疑为急性心肌缺血，而新出现TV1直立或呈高振幅，预示将发生心肌梗死（MI）。 病例：男性，50岁，突发胸痛3小时，药物治疗不能缓解，心电图唯一异常为V1导联T波直立（图2A），其中6位医生会诊，5位医生认定心电图正常，仅1位医生认为心电图异常，而急诊冠状动脉造影显示患者左前降支近端闭塞（图2B）。此外，TV1＞TV6为前壁和/或侧壁缺血的表现（特异性84%，假阳性16%），这亦常被临床医生忽略。
4. 迅速判读ST段改变，提高MI早期诊断率
ST段呈平直型迅速移行为基底部宽大的T波往往是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的早期表现，万不可等T波高耸和/或ST弓背向上抬高才诊断MI！病例：患者因呼吸困难加重4小时入院，入院时记录的心电图，被解释为大致正常心电图（图3A），结合既往病史收入呼吸科。6小时后复查心电图，此时V1~ V3导联R波消失，T波倒置，ST段轻度弓背向上抬高（图3B），为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现，回顾分析第一份心电图，V1~ V4导联ST段呈平直型，移行为基底部宽大的T波，属急性损伤型图形。
5.识别假性梗死型Q波房
扑伴2∶1房室传导，有时其锯齿形F波可酷似Q波，如同时出现在3个下壁导联并伴ST段抬高，更易误诊为急性下壁心肌梗死，故强调床旁询问病史与体检的重要性！病例：男性，65岁，因胸闷急诊入院，既往有高血压病史，入院时BP 92/72 mmHg，心电图示心室率150次/分，II、III、aVF导联有异常Q波，故诊断为窦性心动过速 合并急性下壁心肌梗死（下壁导联ST段抬高伴有Q波）（图4A）。上级医生复查心电图并深入了解病史后否定上述诊断，认为患者心房扑动伴2∶1房室传导，相对大的扑动波（F波）与相对矮小的QRS波并列产生酷似下壁心肌梗死Q波的幻影。给予电复律恢复窦性心律后，心电图显示“Q波”消失，假性上抬的ST段已降至等电位线（图4B）。
6.突发胸部不适伴缺血性ST段改变，不一定是原发性冠心病
病例：患者，老年男性，因胸闷、低血压急诊入院，心电图检查提示II导联及胸前导联广泛的ST段压低（图5A），初步诊断为ACS，拟行急诊PCI术，但进一步床旁询问病史与腹部检查（发现移动性浊音），最后确诊为肝癌破裂并发大出血，经抢救存活且心电图迅即恢复正常（图5B）。本案例说明心电图缺血性ST段压低有原发性与继发性之别，本例患者如按ACS处理将酿成严重后果！由此再次说明对危重患者床旁采集详细病史与体检的重要性！心电图检查在ACS诊断中的价值和地位不容忽视，在详细询问病史、仔细进行体格检查的基础上，应尽量搜寻心电图提示的各种信息，提高ACS诊断率，避免进入诊断误区。
