目前，对于住院治疗患者血栓的预防还远远不够。目前有研究人员开发了一种简单、适用、合理的风险评估模型（RAM）以加强住院治疗患者的血栓预防。在该模型中，活动性癌症、静脉血栓栓塞（VTE）病史、长期制动和已知的高凝状态，每项得3分；最近创伤或手术得2分；老人（至少70岁）、心脏和/或呼吸衰竭、急性传染病、急性风湿性疾病、肥胖、卧床和持续的激素治疗每项得1分。患者得分> 3，则认为有较高静脉血栓栓塞的危险。随访90天，记录VTE并发症和临床相关出血。在连续入选的1180例患者中进行前瞻性研究。其中380例（32.2%）评分> 3。在这些患者中，160（42.1%）例接受低分子量肝素预防治疗。220例未进行预防的患者中有30例发生静脉血栓栓塞（13.6%），而进行预防的160例患者中仅有3例（1.9%）（相对危险度：7.3；95%CI为2.3~23.4）。722例未给予预防的低风险患者中，有4例（0.6%）发生VTE（未给予预防的高风险患者比低风险患者发生VTE的相对危险度为24.6；95%CI为8.7~69.1）。160例接受药物预
防的高风险患者中3例发生临床相关的出血（1.9%，95%CI为0.4~5.4）。该研究提示，RAM能够很好地区分发生VTE并发症风 险的住院患者，无论是高风险还是低风险患者。虽然药物预防引起出血的风险比较小，但是，未接受预防的高风险患者3个月时VTE并发症的发生率比接受预防的高风险患者高出几倍。
专家点评
VTE起病隐匿，约50%～80%的DVT无临床表现，肺栓塞（PE）发病凶险，病死率高，发病3个月内的病死率高达17%。致死性PE发生前常无先兆，生前被确诊的不到1/3，是医院内非预期死亡的重要原因（约占10%），在西方也是围手术期、产褥期死亡的首位原因。VTE高危患者广泛分布于临床各科，如骨科、妇产科、血管外科、泌尿外科、神经科、肿瘤科、老年科和临床各科危重症病房。如果对住院患者采取规范预防措施，近2/3的VTE可以预防。目前我国国内尽管已制定了一些相关学科的VTE预防指南，但因对发生VTE的危险性认识不足、顾忌抗凝药物预防引起出血风险等原因，VTE预防措施仍显不足，也不规范。规范医疗行为，识别高危患者，建立以“防”为主多学科合作的立体化DVT预防体系是降低VTE发生的关键。预防的规则包括：危险分层（评估危险因素）、预防选择（针对发病机制）、预防策略（平衡获益风险）和评价标准（安全性和死亡率）。本文对住院患者发生VTE风险评估模型的前瞻性研究提示：RAM模型能很好地区分发生VTE并发症的高风险或低风险住院患者，而目前国内已有一些医院制订了院内患者VTE危险评估和预防措施，并作为建立规范合格医院、防范医疗风险的条件之一，这些方法很值得我们借鉴。
北京协和医院呼吸科 陆慰萱