目的： 对GP IIb/IIIa抑制剂或者噻氯吡啶治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者磺达肝癸钠与依诺肝素的疗效和安全性进行评估。背景：OASIS 5试验显示，与依诺肝素相比，磺达肝癸钠降低50%的主要出血事件而保持同样的有效性。然而这种获益在联合抗血小板药物氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂时是否存在或缺失还不清楚。方法：作为OASIS 5研究的一部分，20 078例急性ACS患者随机接受磺达肝癸钠或者依诺肝素治疗。GP IIb/IIIa抑制剂和噻氯吡啶由治疗医生谨慎使用。Cox风险比例模型用于结果的比较。结果：20 078例患者随机分组，3630例患者接受GP IIb/IIIa抑制剂和13 531例患者接受噻氯吡啶治疗。与依诺肝素相比，磺达肝癸钠降低40% 的主要出血（5.2% vs. 8.3%，风险比例[HR]：0.61，P<0.001）。接受噻氯吡啶治疗的患者有同样的结果（3.4% vs. 5.4%，HR：0.62，P<0.001）。缺血事件在两组相似，导致临床净收益（死亡、心肌梗死、顽固性缺血或者主要出血）支持磺达肝癸钠（GP IIb/IIIa抑制剂 亚组14.8% vs. 18.9%，HR： 0.77，P=0.001 和噻氯吡啶亚组 11.0% vs. 13.2%，HR：0.82，P<0.001）。结论：接受GP IIb/IIIa抑制剂或者噻氯吡啶的患者，磺达肝癸钠减少主要出血，提高临床净收益优于依诺肝素。
专家点评
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）是常见的冠心病急症，其主要发病机制为不稳定斑块破裂诱发血栓形成而导致冠状动脉完全或不完全闭塞。因此，抗栓治疗至关重要。ACC/AHA和ESC指南均建议早期应用噻吩并吡啶类药物或者静脉GP IIb/IIIa抑制剂。CURE等研究以及大型荟萃分析显示，噻氯吡啶和GP IIb/IIIa抑制剂可降低ACS患者的死亡和心肌梗死风险，但其代价是出血风险增加，以至于掩盖了多种抗栓药物的有益效应。观察性研究一致表明，出血显著增加了死亡、心肌梗死和卒中的风险。因此，迫切需要既能降低出血危险又能维持或提高疗效的抗栓策略。由于噻吩并吡啶类药物和GP IIb/IIIa抑制剂在NSTE-ACS中的应用日益广泛，因此，当新型抗栓药物与这些药物联合应用时，明确出血风险十分重要。
磺达肝癸钠是一种新型Xa因子抑制剂，通过与抗凝血酶结合选择性抑制Χa因子，从而减少凝血酶产生和纤维蛋白形成。OASIS 5研究的总体结果显示，磺达肝癸钠与依诺肝素相比使严重出血风险降低50%，死亡率降低17%。研究者进一步在分别或同时接受GP IIb/IIIa抑制剂或者噻氯吡啶治疗的患者中比较了两种药物的有效性、安全性和临床净获益。结果如上文所述，与依诺肝素相比，磺达肝癸钠使严重出血风险降低40%，提高了临床净获益。提示磺达肝癸钠不同于依诺肝素，它可能抵消GP IIb/IIIa抑制剂和/或噻氯吡啶导致的出血风险增加。该研究也存在一定局限性，如随机后的亚组分析使结果可能受到潜在混淆因素的影响，但是采用倾向性分析可能会克服以上影响。
在目前广泛应用GP IIb/IIIa抑制剂和噻吩并吡啶类药物治疗的NSTE-ACS患者中，该研究结果为磺达肝癸钠的有效性和安全性提供了有力的证据支持。此外，在GP IIb/IIIa抑制剂背景下，磺达肝癸钠也是惟一一个被证实优于依诺肝素的抗凝药物。总之，随着循证医学证据的不断积累，磺达肝癸钠以其独特的优势在NSTE-ACS治疗中的地位将不断提升。
北京安贞医院心内科 颜红兵 宋莉