原理：凝血酶生成曲线(TGC)可以动态测定凝血酶的生成，对血小板和凝血活性敏感。本研究比较患者联合使用抗血小板药物、磺达肝癸钠以及普通肝素（UFH）治疗的TGC的变量。方法：对30例健康志愿者（组1）和141例患者测定TGC。根据临床表现进行分组治疗：稳定的患者使用阿司匹林和氯吡格雷（组2），不稳定的患者在此基础上加用2.5 mg磺达肝癸钠（组3），加用替罗非班（Tirofiban）（组4），加用50 U/kg 的普通肝素（组5）。利用荧光比色分析技术，通过富含血小板的血浆测定TGC。TGC参数包括：内源性凝血酶潜力(ETP=曲线下面积)，潜伏期（开始凝血的时间），最大凝血酶浓度（Cmax），达峰时间（Tmax），最大上升斜率（斜率）。结果：阿司匹林和氯吡格雷组的ETP降低32%（组1 vs. 组2）。当加用磺达肝癸钠后，尽管斜率下降，Cmax降低，但是ETP没有改变（组2 vs. 组3）。加用替罗非班后，ETP、Cmax和斜率下降22%(组3 vs.组4)。注射50 U/kg的普通肝素后，通过TGC检测没有发现凝血酶生成。磺达肝癸钠对凝血时间没有影响（组2和组3的潜伏期及Tmax相似），但Cmax和斜率显著下降。与对照组相比，应用磺达肝癸钠后，ETP中度减少（50%），即使合并双联或三联抗血小板治疗后ETP不变的情况，也可以解释导管内血栓形成的原因以及PCI时为何需要注射普通肝素。结论：TGC提供了抗血小板和抗凝药有效性的重要信息，特别是对于磺达肝癸钠治疗的患者，有助于PCI术抗凝的监测。
专家点评
凝血酶是血栓形成过程中最重要的因子，临床上所应用的多数抗凝药物都是通过直接灭活凝血酶，或减少凝血酶的生成而达到抗栓目的，而许多抗凝检测手段则通过检测凝血酶生成指标而反映药物的抗凝活性。凝血酶生成曲线（TGC）50年前就已提出，经过不断改进已经成为一个较好的综合反映凝血酶生成的手段。该检测通过给予组织因子和磷脂而活化凝血系统，经过一系列凝血放大过程，最终导致大量凝血酶生成，该检查可以反映凝血酶开始生成时的时间（lag time），凝血酶生成速度(slope)，最大凝血酶浓度（Cmax）及凝血酶生成总量（内源性凝血酶潜力，ETP)等。介入治疗过程中鞘管内血栓形成近几年才引起大家的关注，鞘管内血栓与斑块破裂等内皮损伤所形成血栓的机制不同，前者是血液接触到带有阴离子电荷的异物表面后从XII因子活化开始的，又称接触性血栓，而后者是血液接触内皮损伤所暴露的组织因子后由VII因子活化开始的，又称为自身性血栓（组织因子途径血栓）。一种抗凝药物对上述两种血栓的预防和治疗作用可以有巨大的差别，例如磺达肝癸钠（一种戊糖）具有非常优秀的预防动静脉血栓（自身性血栓）的作用，与依诺肝素相比磺达肝癸钠可进一步减少髋关节或膝关节置换术患者静脉血栓事件约50%，但磺达肝癸钠对于介入治疗过程中鞘管内血栓（接触性血栓）的预防作用较弱，其原因尚存在争议。
本研究试图应用TGC检测指标解释磺达肝癸钠对接触性血栓预防作用较弱的问题，结果显示磺达肝癸钠无论与双重抗血小板还是三重抗血小板药物联用，均不能彻底抑制凝血酶的生成，而常规剂量的普通肝素几乎可完全抑制凝血酶的生成。早期有研究显示强化抗血小板治疗对接触性血栓作用不大，本研究证实了这一点。研究显示普通肝素既可显著延长lag time，又可明显抑制凝血酶生成速度和总量，临床实践显示普通肝素既可抑制接触性血栓又可抑制自身性血栓，而磺达肝癸钠只非常显著抑制凝血酶生成速度，抑制自身性血栓非常优秀。相对于预防接触性血栓，延长lag time非常重要，而对自身性血栓抑制凝血酶生成速度可能更重要。
北京同仁医院心内科 史旭波