三.颈动脉狭窄的非药物治疗——支架（CAS）还是内膜剥脱术（CES）
颈动脉狭窄的非药物治疗一直是争论不休的问题，传统的治疗方式一直是颈动脉内膜剥脱术(CEA)，之后出现血管内支架(CAS)，由于循证医学证据的问题，指南一直推荐CEA是颈动脉狭窄的标准治疗，CAS一直没有获得指南的一级推荐。
图6、颈动脉狭窄的非药物治疗：CEA和CAS
2010年《 N Engl J Med 》发表了CREST（ Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial）的研究结果（3）。在此之前，颈动脉支架试验选择的对象都是外科高危人群。CREST研究第一次采用非外科高危人群，比过去做的颈动脉支架试验更加意义重大。采用了前瞻、多中心、随机对照试验、盲法判定，即开放的盲法试验。整个研究钟CAS组1262例，CEA1240例。主要终点采用了卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒中做为联合终点，结果发现两组主要终点无显著差异（图7）。
图7、CREST研究的主要终点
CREST研究显示，CEA和CAS有相同的净预后；尽管各自风险不同，但CAS有较低的心梗发生率，CEA有较低的卒中风险；年轻患者（70岁以下）接受CAS获益更多；年长患者（70岁及以上）接受CEA获益更多。在有经验的中心，CEA和CAS可有更低的围手术期并发症，有更好的预后。未来，CEA和CAS是预防卒中有用的手段。事实证明，这个试验改变了美国新版的二级预防指南，在新版指南钟CAS在二级预防钟的地位明显提高。
综合几个随机对照试验（4），荟萃分析显示，对于症状性患者，CEA的短期疗效优于CAS，但是中期疗效两者无显著性差异，长期疗效二者可能有相同的临床预后。
纵观过去所做的所有颈动脉狭窄治疗试验，针对症状性和无症状性外科高危患者的单独试验尚缺，SAPPHIRE试验两方面各包括了一些。针对症状性标准外科危险患者的试验，有EVA3S，SPACE1，ICSS，针对无症状标准外科危险患者的试验，有ACT1，SPACE2。CREST是跨越试验，其中既有一级预防又有二级预防。这个领域循证医学证据依然不够充分，尚有很多空白需要新的试验去填补。也期望中国的介入医生也能加入颈动脉疾病循证医学的洪流中去，为这个领域做出中国医生的贡献。
四.卒中医疗质量管理——百万病例树立的里程碑
全球最为成功的卒中医疗质量改进项目无疑是跟着指南走（Get With the Guidelines，GWTG），这个项目启动于2003年，由美国心脏协会／美国卒中协会(AHA/ASA)发起，覆盖美国每一个州，参与的医院超过1392家。 GWTG是基于现状、自愿参加、观察性登记的持续绩效改进项目，按照循证医学、基于网络、经美国医保（HIPAA）认可、提供患者管理工具，面向住院的卒中和TIA病人。由经过培训的专门工作人员（不是医生）提取患者病历摘要，包括人口学信息、病史、首次CT发现、在院治疗和事件、出院治疗、治疗禁忌征、会诊、在院死亡、出院目的地等，观察关键绩效指标的变化。
图8、跟着指南走(GWTG)
GWTG历史五年，纳入的病例数超过100万，《Circulation-Cardiovascular Quality and Outcomes》发表了百万病例的总结（5），总结了100万病例5年来临床医疗关键绩效指标的变化。这些绩效指标包括：静脉血栓栓塞（VTE）的预防、出院时抗栓治疗、房颤（AF）抗凝、t-PA治疗、入院2天内抗栓治疗、出院时降胆固醇治疗以及出院时他汀治疗、吞咽困难筛查、卒中教育、戒烟建议、康复评价（表1）。这些指标涵盖了急性期、出院及其他方面。5年来每项关键绩效指标都有不同程度的增长（图9），这些绩效指标的变化使得美国卒中在院死亡率大幅度下降（图10），这是任何单一的治疗方法不能达到的效果。
图9、GWTG卒中5年绩效指标变化
图10、GWTG卒中项目5年住院死亡率的变化
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