成年人心房颤动（房颤）的患病率高达0.9%，以此推算，我国成年房颤患者人数高达800多万，房颤患者的死亡率为正常人的2倍，其缺血性脑卒中的发生率为正常人的5～17倍，房颤治疗已成一个世纪性难题。自从自1998年法国Haissaguerre率先尝试采用局灶性消融的方法治疗阵发性房颤以来，房颤导管消融近十余年发展迅速，消融技术不断完善、提高，疗效也不断提升。但这是否就代表我们应该在房颤患者中大力推进导管消融治疗呢？来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授，就这一问题为我们做了具体阐述。
自从1998年法国Haissaguerre率先尝试采用局灶性消融的方法治疗阵发性心房颤动（房颤）以来，房颤导管消融近十余年发展迅速，消融技术不断完善、提高，疗效也不断提升。几乎所有经选择的研究对象临床对照研究均提示导管消融维持窦性心律、改善生活质量和降低死亡率方面都优于药物治疗。即便是刚刚登上历史舞台的新型抗心律失常药物决奈达隆亦未能改变这一现状。
指南虽有推荐，获益尚不明确
基于近年来关于导管消融治疗房颤的临床研究证据，今年首次由欧洲心脏病学会（ESC）独立制定的《心房颤动治疗指南》在之前指南和导管消融专家共识的基础上进一步提高了导管消融在房颤治疗中的地位。新指南指出：对于药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，建议行导管消融（IIa，A）；对于药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，建议行导管消融（IIa，B）；对于有症状的长程持续性房颤，指南认为亦可考虑行导管消融（IIb，C）。（主编按：Ⅱb，c为很低级别的推荐，是患者获益不明确的专家共识）
径线选择复杂，技术尚待提高
阵发性房颤环肺静脉消融并以实现肺静脉电隔离为终点的消融策略已经为全球各大电生理中心所接受，然而对于持续性房颤而言，仅行环肺静脉消融是不够的，绝大多数患者还需要同时进行左心房基质改良。现阶段，持续性房颤的基质改良包括心房线性消融、复杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融以及彼此之间联合等诸多策略。然而，上述策略究竟孰优孰劣目前并无定论（图1）。此外，在持续性房颤的消融终点方面，有无必要实现术中经消融终止房颤，有无必要逐一标测和消融所有术中出现的房性心动过速，有无必要在一次术中完成目前所有已知的基质改良策略……这些问题亦仍处于争论之中。即便是刚刚公布的《ESC 2010年房颤治疗指南》对此亦远未达成共识。另外指南也指出左心房线性消融是改良左心房基质的主要方法之一，然线性消融应实现透壁损伤以实现消融径线的完全传导阻滞，其难度通常较大。对于具体患者而言应消融哪一条径线亦难以确定。
房颤导管消融术后复发的房性心动过速以二尖瓣峡部依赖的房扑最为常见，然而由于二尖瓣峡部局部解剖复杂（图2），包括二尖瓣环、左心耳、Marshall韧带、左下肺静脉以及冠状动脉回旋支及冠状静脉等；另外消融时血流带走部分能量，实现峡部双向传导阻滞相对困难，通常需要在冠状窦内消融，存在一定的风险；需要强调的是二尖瓣峡部消融的终点应该是实现峡部双向传导阻滞，需要在消融径线两侧分别起搏验证（图3）。对于复杂碎裂电位消融术式，目前也只有单中心的结论支持，随机对照研究发现其并无优势，环肺静脉消融基础上联合CAFe消融有可能提高成功率。少数中心提出了肺静脉电隔离基础上联合左心房神经节消融，但其价值亦尚未明确。
近年来笔者所在的房颤中心提出了持续性房颤的203L消融策略，即行环肺静脉消融、左心房顶部线消融、二尖瓣峡部消融及三尖瓣峡部消融，消融终点为肺静脉电隔离以及所有消融径线均实现完全传导阻滞。该策略消融术式固定，方法相对简化，避免了左房大面积消融所致的左心耳延迟等不良后果，初步结果显示疗效满意。房颤导管消融临床试验大多随访一年，更远期的预后一直很受关注。最近有几项研究在回答这一问题，但是结果并不统一。Bertaglia等入选229例房颤导管消融患者，随访1年177例无复发，以这177例患者为研究对象，平均随访49.7个月，41.8%的患者复发，提示房颤导管消融的远期预后不容乐观。Weerasooriya等的研究入选100例房颤患者，其中63%为阵发性房颤，28%的患者1年以后复发，但是经过再次消融和服用抗心律失常药物，总成功率为81.4%。Weerasooriya等的研究显示房颤导管消融的远期成功率同样较高，但是部分患者需要再次手术或联合应用抗心律失常药物。APAF2试验是APAF试验继续随访两年，其结果显示导管消融组84.8%无房颤，抗心律失常药物组为29.3%无房颤，导管消融的长期预后优于抗心律失常药物。目前房颤导管消融的远期预后研究结果并不一致，这一问题还需继续关注。
革命尚未成功，同志仍需努力
应该指出，房颤导管消融高度依赖于术者的经验，目前房颤导管消融的相关研究无一例外的出自经验丰富的术者和领先电生理中心的专家团队。而临床实践中，多数单位的术者经验匮乏，尤其在我国能够独立开展房颤导管消融的单位和术者还不多，从这个角度而言，导管消融技术亟待推广普及，导管消融的培训任重道远。近年来，随着对房颤发生机制认识的逐渐深入和导管消融技术的推广普及，房颤消融器械方面也取得了突破性的进展。三维标测系统及导航系统的更新换代、新型消融系统（包括fronterior消融系统、冷冻球囊、可视下激光消融系统等）、实时影像学技术以及力感应技术的进展，使导管消融操作更加简化，直观和安全，学习曲线也将会明显缩短。展望未来，这些新技术的应用对消融技术的推广普及将会起到推波助澜的作用。