临床资料
患者，女，10岁。8年前（1996.4）因溺水在浙江省杭州市某医院就诊，发现心脏杂音，诊断先心病、房间隔缺损 （原发孔缺损）。同年6月在另一家大医院就诊，行心脏超声、心导管和心血管造影等检查，诊断先心病、房间隔缺损（原发孔）、二尖瓣裂。1996年6月10日在该院行房间隔缺损（原发孔）修补术+二尖瓣成形术。手术证实术前房间隔缺损（原发孔）+二尖瓣裂的诊断。住院期间发生室上性心动过速，曾用ATP和心律平等终止。2002年7月又因心悸等在浙江省某三级甲等大医院住院，心电图和动态心电图显示：B 型预激综合征、阵发性室上性心动过速。同时做心脏彩超发现室间隔有0.2cm的缺损。准备在全麻下行射频消融术，后考虑患者无法忍受全身麻醉，放弃了手术。同时在另一家大医院做心脏彩超亦显示室间隔0.2cm的缺损。同年患者到北京某全国著名医院住院，准备行射频消融，但不知何故未行手术。近2年患者室上性心动过速发作很频繁，为进行射频消融住我院。心电图显示： B 型预激综合征、阵发性室上性心动过速（图1、图2）。心脏彩超亦显示室间隔缺损。
2004年4月29日在局麻下行射频消融术，手术开始后室上速频繁发作。取左前斜位，在右心室起搏下，大头导管在三尖瓣环6点~7点间标得AV融合20w~25W放电60秒，体表心电图预激波消失，以120bpm~130bpm右心室起搏见AV分离。巩固放电30秒。行全套心内电生理检查，未见跳跃也没有诱发室上速。认为旁道已打断，消融成功。手术进行到大约一半时患者哭闹，肌注氯氨酮麻醉，静注安定镇静。冠状窦电极始终有插入。术后第二天（4月30日），患者诉说心悸，心电图和心电监护均显示心动过速，但心率131pbm，比以前明显减慢（图3），曾有预激综合征，心动过速突发突止，心电图上可见“逆行P波”，R-P距离较远。诊断室上性心动过速。
第4天（2004.5.2）行第二次射频消融手术。术前先肌注杜冷丁40mg、异丙嗪20mg、芬太尼100mg。术中先进行电生理检查，100~150bpm分级右心室起搏，均显示室房分离。稍休息，再行120bpm右心室起搏，见1：1室房逆传。120bpm右心室起搏下，大头导管在三尖瓣环6点~7点间标得AV融合20w~25W多次放电。120bpm~130bpm右心室起搏见AV分离。静滴异丙肾上腺素也未能诱发室上速。消融前后均无跳跃。反复心内电生理检查均如此。
术后第11天后，患者又感心悸，心电图显示心动过速，图形与图3相似。心率130bpm~140bpm。进行了食道电生理检查。室上速发作时静注ATP20mg，室上速终止，但数秒钟后又发作。（图5）
讨论
该例患者第一次手术时预激综合症，B型预激诊断清楚。大头导管在三尖瓣环6点~7点间标得AV融合，射频消融后，体表心电图预激波消失，右心室起搏见AV分离，提示射频消融成功。但患者患者复发心动过速，心率130bpm~140bpm。根据食道电生理提示逆传Ｐ波位于Ｒ＿Ｒ中间，应用腺苷可终止心动过速。
腺苷可抑制慢反应纤维的慢钙离子内流，阻滞或延缓房室结折返途径中的前向传导，大剂量还可能阻断或延缓旁路的前向和逆向传导；另外还具有短暂强的增强迷走神经的作用。本例可以被腺苷终止，提示折返性心动过速。可以排除自律性房速。食道电生理可见规律性P波，130-140bpm，可以排除房扑。逆传RP>70ms，可排除慢快型房室结折返性心动过速。
窦房传导阻滞心电图特点为：P波和窦性完全一致，频率在100bpm-150bpm，平均130bpm，p波在T波上难以辨认。突发突止，有自限性。慢慢性房室结折返性心动过速，心房刺激程序可见房室结跳跃现象。有较长的RP间期和PR间期。心动过速频率较慢，P波可出现在T波中。满传导旁道，多发于年轻人和儿童。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向，aVR正向。RP>PR.
本例考虑预激综合症 阵发性返性性心动过速 右侧房室旁路 窦房折返性心动过速。