2007年ESH/ESC高血压治疗指南指出，对于糖尿病及伴心血管高危或极高危因素的患者，血压至少应低于130/80 mmHg。但是，近两年先后问世的ADVANCE、PROGRESS、INVEST、ONTARGET等研究结果展示了不同的观点，使我们不得不重新考虑高危患者的最佳降压目标，对于高危患者的血压控制，我们的应该关注的重点在哪里？如何正确、理性地分析和看待这些研究数据？在本次大会上，来自西班牙Valencia大学的Joseph Redon教授和意大利 Milano-Bicocca大学的Guido Grassi教授针对上述问题展开了激烈的辩论。《国际循环》特派记者全程记录了本次辩论的内容，与大家共同分享。
正方观点：高危患者的目标血压应＜130/80mmHg
Prof. Joseph Redon， University of Valencia， Spain
血压低于130/80mmHg能够减少更多风险
国内外多数指南均推荐将高危患者（合并糖尿病或严重心脑肾靶器官损害的高血压患者）的血压控制在130/80mmHg以下。高危患者的血压水平越低其风险就越低，临床获益便越显著。
2002年Lewington S等对高血压患者最大规模临床试验的荟萃分析清楚地显示，任何年龄血压升高均明显增加心血管病风险。从血压115/75 mm Hg起，收缩压每增加20 mm Hg或舒张压增加10 mm Hg，心血管病风险增加1倍。2006年PROGRESS研究结果进一步提示，当收缩压从170 mmHg至110 mmHg时，脑卒中再发风险呈现直线下降，这一现象对于出血性脑卒中更加明显。
ADVANCE研究入选患者基线平均血压为145/80mmHg，近一半患者血压低于140/90mmHg，经平均4.3年的随访期，降压治疗组患者伴随血压的进一步降低，总死亡率、心血管死亡、冠心病事件、肾脏事件及主要终点（大血管和微血管事件）发生率都显著减少。结果显示，对于2型糖尿病患者无论是否伴有高血压，均给予更严格的血压控制将会有显著益处（图1）。
图1.ADVANCE研究中血压与肾脏事件的关系
CASE-J研究明确了高危患者的理想血压
CASE-J研究是一项大规模高危高血压患者的降压研究，该研究分析了合并2型糖尿病、慢性肾病或左室肥厚的高危高血压患者血压控制水平与心血管事件间的关系。研究显示，不论采用何种药物，当血压低于140/85 mmHg时，无论患者是否合并2型糖尿病、慢性肾病或左室肥厚，心血管事件的发生率均处于相当低的水平。与预期一样，这些患者心血管事件风险较高，不同合并症患者心血管风险升高的血压阈值不同。当血压≥130/80 mmHg时，这些高危患者心血管事件风险显著升高。不存在这些合并症的高血压患者，血压≥140/85 mmHg时，心血管事件风险才有明显增加。CASE-J研究提示，存在2型糖尿病、慢性肾病或左室肥厚的高危患者的目标血压应严格控制在130/80 mmHg以下。
应该对J型曲线现象进行全面分析
J型曲线显现已经提出近30年，认为在高血压治疗过程中，随着血压水平的逐步下降，患者获益程度不断增加，发生不良事件的危险程度不断下降；但当血压降低至某一水平（即J点）时，患者的获益达到最大程度，进一步降低血压反而会导致不良事件发生率的升高。但是，迄今为止J型曲线的发现均为观察性结果和对既往临床试验的事后分析或回顾性分析，所涉及的随机对照临床研究仅对降压措施进行随机化，未对不同的降压水平进行随机化，缺乏足够的说服力。
Messerli等的荟萃分析显示，大量临床试验中都证实舒张压下降与冠心病事件发生率之间存在J型曲线关系。这种J型曲线关系在已患冠心病的患者中最为明显，在大多数试验中，舒张压降低导致冠心病事件开始增加的J点位于70～80 mmHg。收缩压降低是否与冠心病、肾脏或脑血管病事件之间存在J型曲线关系，目前仍然缺乏证据。
Law等发表的一项荟萃分析向J型曲线学说提出了挑战。这项荟萃分析共纳入147项降压药物治疗试验的958，000例患者，该研究发现无论患者是否患有心血管疾病，无论患者基线血压水平如何（即使其收缩压＜110mmHg或/和舒张压＜70mmHg），应用降压药物均可显著降低冠心病和脑卒中事件风险，对于55岁以上的高危患者，与经测量血压后再选择性治疗相比，直接降压治疗能更为有效降低心脑血管事件风险，无论患者血压是否正常。
过度降压风险仅局限于明确的患者
高危高血压患者具有个体差异，二次发病的危险性、冠状动脉及其他血管栓塞的程度、血流动力学情况（左室功能、压力感受器功能）、血管的硬化程度、肾功能、血管保护药物（他汀、β-受体阻滞剂和抗血小板药物）的应用都不尽相同，因而过度降压的风险也会因患者而异。
Sleight等用ONTARGET试验的资料进行事后分析，评价降压治疗对于25 588例合并心血管病或糖尿病伴靶器官损害的高危患者的主要心血管病事件的影响。结果显示，心肌梗死的危险不随着基线收缩压的水平而增高，也不受治疗期间收缩压改变状况的影响。脑卒中的危险则随着基线收缩压水平的增高而增高、又随着治疗期间收缩压的下降而下降。研究显示，仅是在基线收缩压<130mmHg的患者中，收缩压的进一步下降伴随着心血管病死亡率的增高。
总之，高危患者的目标血压应小于130/80mmHg，从而更加有效地降低此类患者的临床风险，促进卒中的一级和二级预防，减少肾损害及心血管事件的发生。高危患者存在不同的临床情况，需要个体化处理；通过严格控制血压降低不良风险非常有必要，但是由于潜在的血管及肾脏损害等原因血压达标非常困难。我们期待来自世界各国的更多、更确凿的相关临床研究证据，来进一步验证我的观点。
反方观点：高危患者的目标血压应是140／90mmHg
Prof. Guido Grassi， University of Milano-Bicocca， Italy
强化降压治疗的研究证据不足以令人信服
目前指南中强化血压控制的推荐大多基于一些观察性研究的推论、前瞻性研究的事后分析，其证据级别并不令人信服。
在临床工作中所需要的是一个更为合理的血压目标值范围，以使患者最大程度获益。Lewington等的一项大型荟萃研究结果曾经被广泛引用，被视为强化降压治疗的重要依据。在该研究中，与血压为130/80mmHg的人群相比，日常血压为115/70mmHg者卒中与心肌梗死的危险性显著降低。这项研究的不足在于，生理状态下的115/70mmHg的血压水平与应用降压药物所达到的相同血压水平对患者的预后影响可能不同，对不同危险程度的患者影响也不会相同，将流行病学研究结果推理至临床实践亦不合理。对于部分高危患者，过低的血压水平可能会降低重要脏器的灌注，增加不良事件发生率。
J型曲线现象应该引起高度重视
近年来，降压治疗过程中的J型曲线现象引起了人们更多的关注。Framingham研究、SHEP研究以及INVEST研究均证实了J型曲线的存在。2006年Messerli等以INVEST研究中22576例高危高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60～70 mmHg患者组的主要终点(全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。Messerli等对TNT研究的数据进行分析显示，与血压>130/70mmHg的患者组相比，收缩压≤110mmHg的患者终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍。血压为140.6/79.8mmHg时受试者心血管危险水平最低（图2）。
图2.INVEST研究的J型曲线
Bangalore等对TNT试验纳入的10 001例冠心病患者进行事后分析，患者平均随访4.9年。结果显示，收缩压和舒张压均与主要心血管病事件（冠心病死亡、非致死心肌梗死、脑卒中或心脏猝死）发生率呈J型曲线关系，J点分别位于139.9 mmHg及79.2 mmHg。收缩压高于或低于130～140 mmHg、或舒张压高于或低于70～80 mmHg时都伴随着主要心血管病事件的增加。总死亡率、心血管病死亡率、非致死心肌梗死或非致死脑卒中与血压之间同样存在J型曲线（图3）。
图3.TNT研究的J型曲线
140／90mmHg是高危患者降压的安全线
Arguedas等的荟萃分析显示，将高血压患者血压降至传统的靶值140/90mmHg以下并不能进一步降低高血压患者心血管终点事件发生率（全因死亡率、心肌梗死、卒中、心力衰竭以及终末期肾病等）。该荟萃分析共纳入7项临床试验、涉及22000余例患者，结果显示在比较不同舒张压目标值的研究中，与90mmHg的目标值相比，将舒张压降至更低水平未能使患者更多获益；在比较不同舒张压目标值的研究中，患者的收缩压值从140/90mmHg进一步降低4/3mmHg，心血管终点事件的风险并未达到统计学意义的进一步降低；终末期肾病的风险有增高的趋势。
INVEST研究是首个针对确诊糖尿病合并<
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