正方观点：心血管危险分层日臻完善，极具临床价值
目前已经明确，应用系统化方法对总体心血管危险进行评估可以更好地控制危险因素，尤其对高危个体获益更多。因此，在做出临床管理及治疗决定之前必须考虑所有的危险因素可能产生的影响。现在已有多种评估系统可用于心血管危险分层（表1），这些工具为心血管病多重危险因素分层提供了科学的依据和方法。
心血管危险性评估的基本原理
冠状动脉粥样硬化性心脏病是多种危险因素综合作用的结果，如果只考虑单一的危险因素，很有可能会导致治疗过度或治疗不足。在表2（摘自最新的心血管病预防欧洲联合指南）中，哪位患者应该得到他汀类药物？是血胆固醇水平为8 mmol /L（309 mg/dL），10年心血管病死亡危险为2%的60岁女性，还是血胆固醇水平5 mmol /L（193 mg/dL），但由于多种其他危险因素导致10年心血管病死亡危险10倍于此女性的同龄男性？目前的治疗试验数据并没有告诉我们，但逻辑建议是那位男性患者。显然，这是由于对其他危险因素的关注的结果。所以，我们在做出临床决定之前必须考虑所有的危险因素可能产生的影响，并应用评价危险因素综合作用的分层体系。
危险评估系统的建立基于合理的统计学方法
如表1所示，目前，已有Framingham、SCORE、ASSIGN-SCORE、QRISK、QRISK2等多种危险评估系统被开发并应用于临床。所谓危险评估系统，是指通过对具有代表性且样本量足够大的研究人群的长期随访观察，列出可能对生存时间有影响的各种危险因素，再根据不同的方法，计算出这些危险因素的综合作用，从而对不同危险率的人群进行危险分层，以采取不同的干预措施。
各种危险评估系统中计算危险率的方法大多采用基于 Cox、Weibull等统计学方法设计的危险评估函数，少数会应用专门设计的简易评分图表（图1）。对于危险评估函数的准确性，一般可以由AUROC值表述，其值在0.5～1之间，越接近1，准确性越好。我们同时也看到了许多临床研究已对Framingham和SCORE进行了验证评估，并显示了良好的结果。因此，目前已经公认应用临床危险分层系统能更好地进行危险因素控制，且越是高危个体从危险因素控制中的获益就越多，其方法学也是科学和有基础的。
危险评估系统可对于不同人群进行重新校准
一些危险评估系统应用于其他人群时可能因时间的变化以及地区差异等原因导致危险性的差异，进而高估或低估危险。尽管一些国家有最新的本地队列数据可用于新的危险性评估系统，但许多国家没有。在这种情况下，对危险性进行重新校准是一个必要的选择。它是根据该地区心血管病死亡率（或发病率）数据，及对危险因素分布的最新估计，建立一个符合该国家具体情况的心血管危险的新基准。Framingham函数已经为许多欧洲、亚洲地区及美国国内的不同种族进行过重新校准。SCORE也为一些欧洲国家进行过重新校准，对于SCORE，应用心血管病死亡率作为终点，可以易化重校准的过程，因为在许多地区可以轻易获得最新且可靠的心血管病死亡率统计资料，并且其可以做为在不同国家间的更为精确的标准。
在危险评估系统中纳入新危险因素
最近我们逐渐认识到，应用AUROC计算评估准确性对于评价新的危险因素（高密度脂蛋白胆固醇、高敏C -反应蛋白、糖化血红蛋白等）所产生的额外影响有明显的不足。当然AUROC评估方法本身有限局性，最初它是用于诊断性研究，更适合用于“肯定或否定”的参数，需要有金标准。而危险评估系统是要对未来疾病发展给出危险的估计，并非是与否的参数。由于对于不同的因素如年龄、性别、高密度脂蛋白胆固醇等对AUROC值的影响的程度与实际有较大的差别，因此，Framingham小组应用了一个新的统计方法，即净重分类指数，它是根据各个参数对危险性所占的净百分比重新将其分类到更适合的危险类别。例如，如果一个新的危险函数重新分类到高危组，就是一个有效的重分类，反之亦然。基于这种方法，高密度脂蛋白胆固醇、高敏C -反应蛋白、糖化血红蛋白等危险因素均因具有较高的净重分类指数而显示了良好的危险评估效果。
评估系统正逐步改进其临床易用性
危险评估系统不仅需要合理的统计学方法，其格式也同样重要。一般来说，医生喜欢简单的格式，Framingham评分表是为国家成人胆固醇教育计划3所开发的，已在北美地区广泛使用。彩色的SCORE表也是一个很好的简单格式。
最近许多简化的危险评估系统也已被开发。不仅使用的危险因素数量减少，也同样增强了易用性，因为其中许多甚至都不需要进行实验室检测，所有数据都可以在医师的办公室中得到。已有研究证实可以应用体重指数代替血脂测量，因此，最近在世界卫生组织（WHO）/国际高血压学会（ISH）开发的危险图表中，已经去除了血脂的测量，这对于发展中国家、地区是非常适合的。
反方观点：心血管危险分层尚未成熟，不宜临床推广
目前的心血管危险评估系统所导致的临床获益仍然证据不足，尤其是对年轻人群和老年人的危险评估仍然存在缺陷。此外，心血管危险表格在临床的应用也仍然存在很大的问题。
应用危险评估系统不能改善预后
虽然所有的心血管病预防指南都在强调基于总心血管危险的方法的重要性，但最近并没有任何研究能证实评估总心血管危险因素比评估单因素方法获益。一般而言，对总的危险因素进行评估能更好地控制危险因素，且已经确定高危人群从危险因素控制中获益最多。但是在确定临床获益终点，以及对获益程度进行量化等方面的研究，来自随机对照试验的证据尚不足。
年轻群体的危险评估系统面临的问题
如图1中的SCORE评估所示，年龄是心血管病绝对危险中的最重要的因素。因此，不论其他危险因素水平如何，所有年轻个体都处于低绝对危险。也就是说，在年轻人群，低绝对危险可能掩盖了高相对危险，而对高相对危险的关注又可能导致年轻个体的过度治疗。虽然目前已应用相对危险表（如图2），显示出即使年轻个体，其危险水平仍可达到同年龄、性别个体的12倍之高。但是对年轻群体的的危险评估，仍然是心血管危险分层系统目前面临的主要问题之一。
老年人的危险评估系统面临的问题
大多数现在的危险评估系统应用的年龄上限是75岁（如Framingham），SCORE年龄区间更加受限，主要关注于40～65岁的中间年龄群体。目前已知危险因素在更高的年龄群体中也是起作用的，但各种评估系统在应用于老老年人群（≥85岁）时，准确性却随着年龄的上升而下降。在各种观察研究中，传统危险因素（如年龄、性别、收缩压、糖尿病、吸烟、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高等）在老老年人群中随年龄的上升作用越来越模糊，甚至会起反作用。在有的研究中，老老年人群的心血管死亡率也未能被Framingham评分表的传统危险因素准确预测。所以，对于这类人群的危险评估，我们需要寻找新的更准确的指标。
心血管危险表格应用仍然存在很大的问题
心血管危险计算本身是基于证据的，但是在应用危险计算时却依赖于临床共识。Framingham表格在美国被证实是有效的，但当欧洲指南试图应用这些表格，并将未来10年心血管死亡危险20%定义为高危时，却导致了对许多健康老年人群的过度治疗。
根据表格，在65岁时，将有很大一部分人群达到20%的危险，也就是说降脂药物将伴随他们的余生。而在世界上寿命最长的人群之一——北欧挪威人，几乎所有≥60岁的男性及≥65岁的女性都被归类为“高危”。由此可见，应用绝对的危险评分作为开始药物治疗是没有依据的，并可能导致完全错误的临床治疗决策。