正方：意大利Maurizio Gasparini教授
在过去30多年里，多项前瞻性随机研究证实埋藏式心脏复律除颤器（ICD）可有效预防猝死发生，因此目前ICD已作为部分经选择的患者治疗的IA类适应证。忽视ICD作为猝死二级预防治疗甚至被认为是不道德的行为。
但目前ICD能否作为左室射血分数（LVEF）<30%患者的一级预防尚存争议。现有研究数据未能显示该类患者获益。有6项一级预防研究、共3907例LVEF＜35%的患者，其中MADIT II入选1232例LVEF＜30%的患者。与传统治疗相比，ICD降低全因死亡率28%（HR 0.72）。
这些研究降低总死亡率归因于猝死的减少，但其心力衰竭（HF）死亡率仍较高（批评者称ICD治疗仅是将死亡方式由猝死转变为HF）。如果将ICD治疗作为一个整体，与心脏再同步治疗（CRT）结合，即CRT-D，上述假设便不再成立。实际上已明确证实CRT-D可改善HF死亡，同时降低猝死风险，进一步降低总死亡率。
另外一个好消息来于MADIT II的 8年随访研究，ICD使死亡率降低37%（在随访20个月时降低31%），需要救治的患者从17例降至6例。分析多项ICD随机临床研究，Salukhe等研究证实，至原随访时间平方时，ICD治疗的生命年获益获益翻倍，ICD费效比显著提高。因此应该看到ICD的长期治疗获益，而不仅仅是短期获益。
由此是否可明确ICD适用于所有LVEF<30%的患者？部分LVEF<30%、存在严重合并症而预期寿命有限的患者不应植入ICD，并且应识别此类患者。除外此类患者，指南对于LVEF<30%的患者建议植入ICD是完全正确的。当前全球正步入老龄化社会，是否仅因为年龄就拒绝ICD治疗？近期研究显示老年患者（>75岁）植入ICD后生存期约5年，与年轻患者获益相似。
过去10多年中，还没有研究显示药物能将死亡率降低20%~30%。基于循证医学证据和伦理学考虑，延长所有患者生命应成为临床治疗的选择。
反方：英国Hull York医学院 John GF Cleland教授
LVEF<30%的患者，无论病因如何（缺血或非缺血），ICD均显著降低死亡率。MADIT-II研究入选既往MI且LVEF<30%的患者，随机分为ICD组和对照组。随访3年，对照组死亡率为31%，ICD组为22%（P=0.007）。这些患者中，年龄＞75岁和＜75岁患者获益相似，且与入选时NYHA心功能分级无关。
然而，3年中每100例植入ICD患者，约20例经历1次电击，约20例接受抗心动过速起搏，超过9例患者存活，22例患者尽管接受ICD治疗仍死亡，69例患者即使不植入ICD也可存活。对照组死亡患者中，49%为猝死，20%死于HF，12%为非心源性死亡；在ICD组中，这些数字分别为23%、38%和21%。因此，ICD使猝死减少2/3，但增加了其他原因导致的死亡。ICD还可能加速了源自HF的死亡。
SCD-HeFT研究入选了相似数量的LVEF<35%患者（包括缺血和非缺血性心脏病），随机分为安慰剂组、胺碘酮组和ICD组（仅有电击功能）。随访5年，对照组死亡率为36%，ICD组29%，P=0.007。心功能NYHA III级患者未能从ICD治疗中获益，且可能有害（HR 1.16）。5年中每100例植入ICD的NYHA II级HF患者，31例经历1次电击，12例存活，29例尽管接受了ICD治疗仍死亡，64例患者即使不植入ICD仍然存活。ICD能否降低或增加NYHA III级HF患者死亡率尚不清楚。对照组死亡患者中，39%为猝死，27%死于HF，22%为非心源性死亡；在ICD组中，这些数字分别为20%、40%和26%。与MADIT-II研究相似。
基于ICD花费高昂，需要植入和随访程控，并发症仍多（尽管现代程控技术使其大幅降低），仅中等改善死亡率，因此医生必须筛选ICD治疗人群。患者生存时间必须足够长以从ICD治疗中获益。ICD治疗降低年死亡率1%~3%，因此累积10年，获益巨大；但如果患者由于心律失常以外的原因不能长期存活，则ICD获益有限。
年龄是发生严重并发症的重要因素。普遍认为，严重HF或肾功能不全、合并肺部疾患、年龄>70岁者，不应植入ICD，因其可能死于非快速性心律失常。
然而，上述因素并非ICD植入绝对禁忌证。伴严重HF患者应考虑进行CRT治疗（带或不带有ICD）。无证据显示ICD在降低猝死和全因死亡率方面优于单纯CRT治疗。CRT通常可改善症状，与电击发生无关。
（常栋 译 杨延宗 校）
关于肥厚型心肌病治疗的争议
今年ESC Rene Laennec 演讲中，Mayo临床医学院Bernard Gersh教授选择了有关肥厚型心肌病（HCM）治疗争议这一题目。
HCM在临床表现、形态学、自然病程以及遗传学方面都有着复杂多变的表现，是最常见的遗传性心脏疾病，500人中就有1人患病。
Gersh回顾了HCM治疗方案的选择问题，包括药物疗法（适合大部分患者）、心肌切除（药物治疗失败患者的金标准疗法）和室间隔酒精消融。后者于1994年由Ulrich Sigwart首次实施，以导管技术注射乙醇造成梗阻部位心肌坏死。酒精消融在欧洲应用已超过外科手术。
室间隔酒精消融为不愿接受开胸手术的患者提供了选择，但该疗法有可能使患者发生迟发室性心律失常，而且目前尚无酒精消融疗法的长期随访数据。
理论上应该设计比较两种治疗方案的临床试验，但由于难以随机化而缺乏实际可行性。 “有些患者并不适宜接受手术治疗，而另外一部分患者的心脏结构并不适宜接受消融疗法。我们已充分了解两种疗法的近期结果，但这样一项临床试验需要漫长而不切实际的随访。”
目前唯一确定可延长HCM患者寿命的治疗手段是ICD。尽管ICD已被认定为二级预防的明确适应证，但用于一级预防仍存在争议。据估计，即使是存在心搏骤停传统危险因素的患者中（如有猝死家族史、晕厥、非持续性室速以及严重心室肥厚者）ICD的使用率也仅为20%。尽管ICD可挽救生命，但并发症、尤其年轻患者中并发症仍然较高。
（张晗辉 译 张宇清 校）
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