对于冠心病这一庞大的患者 群体，他汀有效降低低密 度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、降低心血管风险的作用已为我们所熟知。2010年5月，《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）发表的DUAAL试验给我们带来了新的惊喜。这项随机、双盲、平行、多中心试验证实，阿托伐他汀（立普妥）对于稳定性冠心病具有直接抗缺血作用。阿托伐他汀80 mg/d治疗26周可使短暂性心肌缺血发作（TMI）次数减少66%，半数以上患者动态心电监测未发现TMI，心绞痛发作次数和硝酸甘油用量亦显著减少（图1）。此外，阿托伐他汀治疗组C反应蛋白（CRP）水平降低40%，提示显著的抗炎作用（图2）。
回溯以往的研究，我们会看到DUAAL试验的发现绝非偶然。早在1999年，刊发于《新英格兰医学杂志》的AVERT试验（N Engl J Med. 1999;341:70-76）就证实了阿托伐他汀的抗缺血作用，不同的是与血管成形术进行比较。在这一研究中，心血管低危的稳定性冠心病患者应用80 mg/d阿托伐他汀，治疗18个月时的心肌缺血发作较血管成形术治疗者降低36%。此外，阿托伐他汀显著延缓首次缺血事件的发生。
心肌缺血发作是稳定性冠心病患者心血管死亡的独立预测因子（P=0.01）（Circulation.1990; 81:748-756）。阿托伐他汀所具有的直接抗缺血作用对于稳定性冠心病治疗的价值是不言而喻的。《European Heart Journal》同期发表的题为“阿托伐他汀：多面他汀？” (Has atorvastatin more than a DUAAL face？）的述评充分肯定了DUAAL试验的积极意义，文中写到，“DUAAL试验再次验证了下述理念，即最佳药物治疗是稳定性冠心病患者的有效治疗手段，大剂量他汀可显著改善缺血性心脏病患者的预后。DUAAL试验使得稳定性冠心病患者的治疗又向前迈进了一步。”
在肯定DUAAL试验积极意义的同时，我们不禁会问，阿托伐他汀是通过怎样的机制发挥了直接的抗心肌缺血作用？是与其降低LDL-C和稳定/逆转动脉粥样硬化斑块有关，还是应归功于他汀的多效性，抑或是两者兼而有之？为了解答这一疑问，本刊特别邀请到我国心血管领域的四位知名专家，深入剖析阿托伐他汀改善心肌缺血的机制。专家认为，在DUAAL试验中，虽然减少TMI的获益在氨氯地平组和阿托伐他汀组均被观察到，但是两者抗心血管缺血的潜在机制可能存在差异。DUAAL试验提示，阿托伐他汀可能通过抗炎作用来发挥抗缺血作用。同时，回顾以往文献，专家认为，阿托伐他汀还可以通过降低LDL-C、稳定/逆转斑块、改善内皮功能和抗氧化应激等多重机制调节冠状动脉血流紊乱，减少缺血事件发生。
机制之一：抗氧化应激作用
李建军 阜外心血管病医院
研究显示，氧化应激参与了动脉粥样硬化斑块的形成和进展。抗氧化应激作用亦是他汀多效性的重要体现。Shishehbor等的研究显示，高胆固醇血症患者应用阿托伐他汀10 mg/d共12周，可显著降低患者血浆的氧化应激指标硝基酪氨酸的水平。Cangemi等的研究（Eur Heart J. 2008; 29:54-62）则观察了阿托伐他汀能否更早改善氧化应激指标，结果发现，高胆固醇血症患者（n=30）应用阿托伐他汀3天即可显著降低氧化应激标志物尿异前列烷水平18.8%（P<0.01）；治疗30天，尿前列烷水平进一步下降，较基线降低37.1%（P<0.01）。作者推测，阿托伐他汀此种独立于降LDL-C以外的抗氧化应激作用可能与其作用于活性氧簇（ROS）产生的某一特定通路有关。
发表于JACC的一篇文章中提到，“分子结构不同，药代动力学特性与多效性作用存在差异”，阿托伐他汀活性羟基代谢产物具有潜在的抗氧化活性，可能与其降低LDL-C以外的多效性有关。阿托伐他汀抗炎和抗氧化作用及其活性代谢产物的作用，可以解释优于其他他汀类药物的显著作用，即可在较短时间内降低心血管事件发生的风险。
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