六、诊断流程
1.确定诊断的标准
符合下列条件可以做出诊断：（1）有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其它非心脏疾病；（2）左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF＞45%和左心室舒张末期容积指数＜97mL/m2）；（3）左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据。（具体流程见图1）。
2.排除诊断（具体流程见图2）
3.可能HFNEF的诊断标准
当无法测量组织多普勒和BNP时，联合下列任一一条指标可以做出可能HFNEF的诊断：（1）血流多谱勒E/A＞50岁＜0.5和E减速时间＞50岁＞280ms；（2）Ard－Ad＞30ms；（3）左心房内径＞4.7cm；（4）左心室室壁重量指数＞122 g/m2（女）或＞149g/m2（男）；（5）心房颤动。
本共识诊断流程的制定基本采用2007年欧洲的专家共识[52]。关于舒张功能不全的标准主要根据组织多普勒超声和BNP。然而，我国基层医院很多不具备检测上述指标的条件。针对基层医院，制定符合当地医疗条件的诊断标准具有重要意义。
左心室舒张末期容积的测量推荐采用双平面Simpson’s法；如果左心室为子弹形，且心尖部心内膜无法准确描记也可以采用面积长度法测量[44]。但上述方法在基层操作有一定难度，而且Simpson’s法对机器、图像质量以及操作者的水平要求较高，故推广有难度。据此，共识推荐左心室舒张末期内径/体表面积＜3.7cm/m2 [44]作为左心室舒张末期容积＜97 ml/m2的替代指标。
左心房容积测量推荐采用椭圆体模型或Simpson’s法[44]。临床工作虽然普遍测量左心房内径，但它并不能准确反映左心房的面积[44]。 测量容积要优于内径，容积可以准确评价左心房非对称性重构[72]，而且容积与心血管疾病的相关性明显优于内径[73， 74]。但如果无条件测量左房容积，建议测量左房内径。左房内径＞4.7cm[44]可以作为容积指数的替代指标。
本共识诊断标准是基于国外大量临床研究的结果，替代标准则是结合实际情况迫不得已的选择。必须认识到，尽管缺乏试验依据，替代标准在诊断力度上逊色于原标准，故符合替代标准也仅能做出可能HFNEF的诊断。排除诊断需要更严格的标准，故本共识并未推荐排除诊断的替代标准。
七、 治疗
目前对HFNEF的治疗着重于病因的控制和症状的缓解，并力求存活率的提
高。
1．积极控制血压：舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（Ⅰ类，A级）。
2．控制心房颤动的心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性心房颤动应控制心室率(Ⅰ类，C级 )；②心房颤动转复并维持窦性心律，可能有益(Ⅱb类，C级)。
3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。
4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建（Ⅱa类，C级）。
5．使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压可能有效缓解心力衰竭症状（Ⅱb类，C级）。
6．不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状（Ⅱb类，C级）。
相对于HFREF，HFNEF治疗缺乏有力度的循证依据。虽然完成了有关洋地黄、ACEI、ARB、β-受体阻断剂和钙离子拮抗剂的多项随机对照试验，但样本规模不大，证据力度不足，结论存在争议。2003年完成的有关HFPEF的大规模随机临床试验，发现坎地沙坦虽明显降低HFNEF发病率，但并未达到设定的一级终点[75]。近期公布的I-PRESERVE试验中厄贝沙坦用于治疗HFNEF也未获得存活率增加的有益效果[76]。
目前缺乏能够制定指南的有力证据，故本次共识仍沿用2007我国慢性心力衰竭指南[45]和2009年美国成人心力衰竭指南[77]的推荐意见。对于HFNEF的治疗仍然基于对生理异常的纠正和控制，如血压、心率、液体量和心肌缺血。同时治疗那些导致HFNEF的疾病，如高血压病、冠心病或糖尿病等。
高血压能改变心脏的结构、功能，进而损害心功能。收缩压升高减慢心肌舒缓速度[78]。HFNEF高血压的控制目标应低于无合并症的心力衰竭，收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg[79-81]。心肌缺血与心脏舒张功能不全有关，有心肌缺血症状或证实存在心肌缺血的患者可以考虑冠状动脉血运重建[82]。心动过速会缩短心室充盈时间，减少冠状动脉灌注，减慢心室率有助于缓解HFNEF的症状。HFNEF患者对心房收缩功能丧失非常敏感，因此心房颤动患者转律可能有益。目前尚缺乏这方面的循证依据，现有关于房颤的临床试验大多排除了心力衰竭患者。循环血量与左心室充盈压密切相关，因此不论是HFNEF还是HFREF，利尿剂都可以缓解呼吸困难。硝酸酯类和阻断神经内分泌激活的药物也能降低左心室充盈压。需要注意的是，HFNEF对前负荷非常敏感，尤其是老年人，过度降低前负荷很可能导致低血压。
图1 如何诊断HFNEF
LVEDVI：左心室舒张末期容积指数；mPCW：平均肺毛细血管压力；LVEDP：左心室舒张末期压力；τ：左心室舒缓时间常数；b：左心室腔僵硬度；E：二尖瓣舒张早期血流速度；E’：组织多普勒舒张早期伸长速度；NT-proBNP：N-末端-B型钠尿肽前体；BNP：B型钠尿肽；E/A：二尖瓣舒张早期血流（E）和舒张晚期血流（A）比值；DT：减速时间；LVMI：左心室室壁重量指数；LAVI：左心房容积指数；Ard：心房收缩期肺静脉逆向血流持续时间；Ad：二尖瓣心房收缩期血流持续时间。
图2 如何排除HFNEF S：组织多普勒收缩速度。
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