应对剩留心血管风险的严峻挑战
目前全球约有2.85亿糖尿病患者，预计到2030年，这一数字将达到4.39亿。糖尿病显著增加心血管风险，这不仅与高血糖有关，也涉及其他重要危险因素，例如高血压和脂质代谢紊乱。自从80年代他汀类药物推出以来，因其能显著降低心血管风险并延缓动脉粥样硬化进展，已成为糖尿病患者血脂异常的重要治疗药物。不过，遗憾的是，即使给予最佳剂量他汀治疗，糖尿病患者仍有剩留心血管风险，即77%的心血管事件不能为他汀所预防。
剩留心血管风险在很大程度上与T2DM患者常见的致动脉粥样硬化血脂异常有关，即甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）降低和小而密LDL-C（sLDL）升高，而对此类血脂异常他汀类药物作用有限。FIELD试验显示，针对高TG和低HDL-C的贝特类药物——非诺贝特能够为T2DM患者带来心血管益处。那么，在他汀治疗基础上，非诺贝特能否使T2DM患者更多获益？这对于临床实践具有重要意义。里程碑式的ACCORD试验之血脂试验即是对这一问题的可贵探索，它是首个比较在他汀基础上应用贝特类药物能否进一步降低T2DM患者心血管风险的研究，其结果于2010年3月在美国心脏病学学会上公布。
ACCORD血脂试验
ACCORD血脂试验是一项前瞻性、多中心、随机、安慰剂对照、2 X 2析因试验，纳入5，518心血管高危的糖尿病患者（定义为有临床或亚临床疾病或2个以上危险因素），在辛伐他汀（20～40 mg/d）基础上联用非诺贝特（n=2765）或安慰剂（n=2753），平均随访4.7年（图1）。主要终点为复合心血管事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）。结果显示，对于血糖控制良好的高危T2DM患者，非诺贝特与安慰剂相比能够显著升高HDL-C和降低TG。两个治疗组的主要复合终点和二级终点无显著差异。对于合并致动脉粥样硬化血脂异常者（TG ≥204 mg/dl同时HDL-C≤34 mg/dl），非诺贝特（54~160 mg/d）在他汀基础上进一步减少主要终点事件31%（图2）。
ACCORD血脂试验的启示
LDL-C达标者，仍需积极干预剩留心血管风险
ACCORD试验显示，尽管应用他汀后LDL-C控制良好（均值为80 mg/dl），但是对于TG≥204 mg/dl同时HDL-C≤34 mg/dl的T2DM患者，其发生心血管事件(心血管死亡、心脏病发作和卒中）的风险与没有此类表现的患者相比增加70%（绝对风险为17.3% vs. 10.1%，图2）；事实上，其心血管事件风险与已有心血管疾病的T2DM患者相当（17.3% vs. 18.1%）。ACCORD血脂研究验证了以往研究的结论，即已使用他汀类药物治疗的T2MD患者中，剩留心血管风险与致动脉粥样硬化血脂异常有关。全球性的剩留血管风险发起机构（R3i）副主席 Frank Sacks教授指出：“存在致动脉粥样硬化血脂异常的患者占到ACCORD血脂试验人群的17%，但在临床实践中，这类患者的数量显然更多。目前正在全球范围开展的REALIST研究将有助于我们全面了解致动脉粥样硬化血脂异常的患病率和随之发生心血管疾病的剩留风险。”
高TG和低HDL-C者，非诺贝特有效减少大血管和微血管剩留风险
ACCORD试验预先设定的亚组分析显示，对于TG≥204 mg/dl同时HDL-C≤34 mg/dl的T2DM患者，在他汀类药物治疗的基础上， 加用非诺贝特可使高的剩留心血管风险降低31%。在这些患者当中，仅需对20例患者治疗5年，就可预防1次心血管事件。另外，非诺贝特联合辛伐他汀联合治疗的全因死亡率（1.47 vs. 1.61%/年）和心血管疾病死亡率（0.72 vs. 0.83%/年）均低于单用辛伐他汀。此外，非诺贝特能够改善微量白蛋白尿和大量白蛋白尿，提示其能够降低微血管风险。ACCORD试验再次有力地证实，以TG 和HDL-C 为靶向的非诺贝特可以显著降低存在致动脉粥样硬化血脂异常患者的剩留风险。这与以往贝特类药物重要临床试验（HHS、BIP和FIELD试验）的结论是相一致的。FIELD试验中，对于TG > 204 mg/dl、HDL-C < 42 mg/dl 的患者，非诺贝特显著降低非致死性心梗风险24%（P=0.01)。此外，非诺贝特对蛋白尿(P=0.002)及视网膜病变(P=0.0003)均有显著改善作用，还减少非创伤性截肢风险38 % ( P =0.011) ，主要是由于微血管疾病相关的截肢风险减少47 % ( P=0.025)。
非诺贝特与辛伐他汀长期联用安全性良好
在ACCORD血脂研究长达4.7年的随访中，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗具有良好的耐受性。联合治疗组与单药治疗组的肌病、肌炎或横纹肌溶解症的发生率相等（均为0.1%）。联合治疗组严重不良事件的发生率与单药治疗组相近。试验结束时，联合治疗组有77.3%的患者仍在服用该药物，显示非诺贝特联合他汀具有良好的依从性。
T2DM伴致动脉粥样硬化血脂异常的优选策略
近年来，T2DM患者的致动脉粥样硬化血脂异常受到越来越多的关注。2008年11月，全球性、多学科专家参与的剩留血管风险减少发起机构（R3i）在瑞士创立，该机构致力于研究致动脉粥样硬化血脂异常患者发生大血管和微血管并发症的高风险问题。R3i中国专家指导委员会于2009年9月24日在上海成立。在各大糖尿病指南中，致动脉粥样硬化血脂异常的重要性也日渐得到加强。2004年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（ATP III NECP）指出，在高TG/低HDL-C时，贝特类药物治疗可能有辅助作用，特别是在与他汀类药物联合应用时。2005年IDF指南则指出，当控制LDL-C在理想水平，血清TG> 213 mmol/ L ( >200 mg/dl) 时，除他汀类药物外，可应用非诺贝特有效控制血脂水平。ACCORD试验的主要负责人、美国哥伦比亚大学的Henry N. Ginsberg教授指出，对于高TG和低HDL-C的T2DM患者，除了他汀以外，应当遵循ATP III指南的推荐，联用非诺贝特，可以为患者带来额外的心血管益处。
专家点评
诸俊仁 教授 复旦大学附属中山医院
ACCORD三大试验（血糖、血压、血脂）非常有意义。其中就ACCORD血脂试验最大的收获就是在糖尿病合并致动脉粥样硬化血脂异常（高TG和低HDL-C）的人群，证实他汀治疗之后还有剩留心血管风险，而非诺贝特对这部分患者兼具大血管和微血管的益处。以前我们缺乏这方面的证据，ACCORD试验为我们提供了新的证据，因此说ACCORD血脂试验是具有划时代意义的。另外，我们都知道，只有贝特类药物能减少微血管事件（例如肾脏和视网膜病变），而他汀不能。在临床上，糖尿病患者合并致动脉粥样硬化血脂异常还是很常见的，我们应当积极干预，ACCORD血脂试验为他汀类药物与非诺贝特的联合应用提供了有力的依据。
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