应对剩留心血管风险的严峻挑战
目前全球约有2.85亿糖尿病患者，预计到2030年，这一数字将达到4.39亿。糖尿病显著增加心血管风险，这不仅与高血糖有关，也涉及其他重要危险因素，例如高血压和脂质代谢紊乱。自从80年代他汀类药物推出以来，因其能显著降低心血管风险并延缓动脉粥样硬化进展，已成为糖尿病患者血脂异常的重要治疗药物。不过，遗憾的是，即使给予最佳剂量他汀治疗，糖尿病患者仍有剩留心血管风险，即77%的心血管事件不能为他汀所预防。
剩留心血管风险在很大程度上与T2DM患者常见的致动脉粥样硬化血脂异常有关，即甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）降低和小而密LDL-C（sLDL）升高，而对此类血脂异常他汀类药物作用有限。FIELD试验显示，针对高TG和低HDL-C的贝特类药物——非诺贝特能够为T2DM患者带来心血管益处。那么，在他汀治疗基础上，非诺贝特能否使T2DM患者更多获益？这对于临床实践具有重要意义。里程碑式的ACCORD试验之血脂试验即是对这一问题的可贵探索，它是首个比较在他汀基础上应用贝特类药物能否进一步降低T2DM患者心血管风险的研究，其结果于2010年3月在美国心脏病学学会上公布。
ACCORD血脂试验
ACCORD血脂试验是一项前瞻性、多中心、随机、安慰剂对照、2 X 2析因试验，纳入5，518心血管高危的糖尿病患者（定义为有临床或亚临床疾病或2个以上危险因素），在辛伐他汀（20～40 mg/d）基础上联用非诺贝特（n=2765）或安慰剂（n=2753），平均随访4.7年（图1）。主要终点为复合心血管事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）。结果显示，对于血糖控制良好的高危T2DM患者，非诺贝特与安慰剂相比能够显著升高HDL-C和降低TG。两个治疗组的主要复合终点和二级终点无显著差异。对于合并致动脉粥样硬化血脂异常者（TG ≥204 mg/dl同时HDL-C≤34 mg/dl），非诺贝特（54~160 mg/d）在他汀基础上进一步减少主要终点事件31%（图2）。
ACCORD血脂试验的启示
LDL-C达标者，仍需积极干预剩留心血管风险
ACCORD试验显示，尽管应用他汀后LDL-C控制良好（均值为80 mg/dl），但是对于TG≥204 mg/dl同时HDL-C≤34 mg/dl的T2DM患者，其发生心血管事件(心血管死亡、心脏病发作和卒中）的风险与没有此类表现的患者相比增加70%（绝对风险为17.3% vs. 10.1%，图2）；事实上，其心血管事件风险与已有心血管疾病的T2DM患者相当（17.3% vs. 18.1%）。ACCORD血脂研究验证了以往研究的结论，即已使用他汀类药物治疗的T2MD患者中，剩留心血管风险与致动脉粥样硬化血脂异常有关。全球性的剩留血管风险发起机构（R3i）副主席 Frank Sacks教授指出：“存在致动脉粥样硬化血脂异常的患者占到ACCORD血脂试验人群的17%，但在临床实践中，这类患者的数量显然更多。目前正在全球范围开展的REALIST研究将有助于我们全面了解致动脉粥样硬化血脂异常的患病率和随之发生心血管疾病的剩留风险。”
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