■是否有确凿证据支持将PCI血运重建作为复杂左主干狭窄患者的首选治疗？
CABG仍是左主干病变的标准治疗手段。使用药物洗脱支架（DES）治疗该组患者的近期研究数据令人鼓舞，但总体上试验结果、尤其是安全性（死亡率、MI和卒中）和再次血运重建率的数据多倾向于外科手术。SYNTAX试验结果提示，使用DES治疗不太复杂、非多支血管（SYNTAX评分<33）的左主干病变是可行；另外一组有可能从介入治疗获益的患者是有严重合并症的手术高危人群。SYNTAX研究统计学效力尚不足以证实两种治疗选择的等效性。筹备中的EXCEL研究将纳入2500例左主干病变患者，随机分组接受CABG或PCI，将对这些悬而未决的问题做出解答。
SYNTAX试验2年的中期结果显示支架治疗SYNTAX评分<33的左主干病变患者，即使不优于、至少也是等效于CABG，新的Excel试验将进一步验证这一结果。更重要的是，外科手术的生存获益随时间而增加，应继续观察这种益处能否持续至5年。对SYNTAX评分高危的患者（约占该组人群的2/3），CABG的生存率优势与大量既往证据是一致的。对于存在手术禁忌或拒绝手术的患者，可考虑支架置入。
■左主干及复杂病变患者的治疗决策如何完成？
每个病例均应在“心脏团队会议”上由心内科和心脏外科小组共同进行个体化讨论。我们将评估EuroSCORE和SYNTAX评分，然后将最佳治疗选择告知转诊的心脏病医师和患者。还要考虑到当地心脏内、外科医疗小组在这一治疗适应证方面的经验及治疗结果，包括病死率和病残率，这是必须重视的重要参数。
多学科合作团队应对所有具有预后意义的冠状动脉疾病的患者都进行讨论，以确保治疗决策制定过程中的透明度，保证患者在充分知情的前提下做出选择。这包括所有左前降支病变的患者，因为内乳动脉旁路移植的远期生存率获益显著。