谜团之六：介入技术在心包疾病诊治中的作用
2004年欧洲指南推荐，多次复发、症状较重、药物疗效差的心包炎为心包切除的IIa类指证，其他适应证包括心包填塞复发、糖皮质激素有严重副反应者。当前，心包切除作为复发性心包炎治疗的适应证更多来自专家建议而不是基于肯定获益的临床研究证据。当然，对于永久性限制性心包炎，心包切除的临床疗效是明确的。所有该治疗措施的结论均来自病例报道或是观察性研究，对那些顽固性、药物治疗无效的心包炎患者，应该设计随机对照研究。这些研究工作实施起来确实相当困难，但是只有如此我们才可能获得心包切除相关的准确数据，并且筛选出能能够从手术治疗中获益的病例。
另外一个非常具有争议性的问题是，对于已经明确诊断的心包填塞患者如何确定心包切除的时机。有研究显示，特发性急性心包积液患者中大约有9%在亚急性期心包积液消失或积液量非常少的时候出现一过性心包缩窄。在Mayo Clinic等的研究中，超声心动图确诊的缩窄性心包炎212例患者在随访2月~2年期间，36例（17%）患者仅药物治疗即有效，所用药物包括非甾体类消炎药、糖皮质激素、抗生素、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂，另外5例患者未经任何特殊治疗也得到好转。
部分心包炎患者在心包积液吸收完全前可能会有出现一过性限制性心包炎。但是，目前尚缺乏足够证据证明这种情况会发展为慢性和永久性限制性心包炎。新诊断的限制性心包炎患者并且血流动力学稳定的患者，在决定行心包切除术前可以先予以非甾体类消炎药或/和糖皮质激素保守治疗2～3月再考虑是否手术。
对主要由肿瘤所致的复发性症状性心包积液可以用创伤相对较小的延长导管引流和所谓的心包开窗术。对于心包填塞或大量心包积液患者，急性期可经皮心包穿刺引流，随后置入引流管预防再次心包填塞。该法在超过70%的患者中可有效的控制心包积液，虽然液体控制持续的时间并未报告。导管引流可能多需要数天，如果24小时内的引流液量不小于20～30 ml，不建议拨出引流导管。
球囊心包切除术是外科心包开窗的一项替代治疗，该技术尤其可用于预计生存期有限的恶性肿瘤患者以增加生活质量。该方法在透视下通过剑突下植入一个排气后的单个导管或是双球囊的导管进入心包腔，虽然在超过80%的病例中有防止心包积液复发的作用，但是其牵拉心包会导致疼痛，因此推荐适当的止痛治疗。报道的并发症包括发热（28%）、气胸或需要胸腔引流（20%）。
总之，心包切除，心包开窗和其它一些介入技术在心包疾病中的作用要点：（1）推荐对慢性持续的缩窄心包炎行心包切除；（2）新诊断的限制性心包炎患者并且血流动力学稳定的患者，在决定行心包切除术前可以先予以非甾体类消炎药或/和糖皮质激素保守治疗2～3月再考虑是否手术；（3）在复发的心包炎所致的心包填塞患者中，除非有明确的证据表明患者有严重的糖皮质激素的副作用，不推荐心包切除术以及一些相似疗效，创伤较小的可视胸腔镜指导的手术方式。
谜团之七：慢性特发性心包积液的处理
慢性特发性心包积液的定义为心包积液持续超过3个月并且没有明确的病因，大量心包积液理论上有导致心包填塞之可能（占1/3），因此有些作者认为只要有大量心包积液复发者就应该予以心包穿刺引流，因为心包穿刺引流在一些病例中相对安全且简便易行。另外，有些作者也建议待积液稳定后数周如6~8周再进行穿刺引流，尤其是当伴有右心功能不全时，在很多病例中，严密的监测可能就已足够，但是病程是发展至心包填塞还是完全[1] 2 [上一页]