谜团之五：抗炎治疗的取舍之谜
糖皮质激素的取舍
虽然欧洲心脏病学会2004年指南建议在炎性心包综合征的患者中限制使用糖皮质激素，糖皮质激素仍被用于多数复发性心包炎患者，如何处理复发性心包炎和糖皮质激素依赖是一个非常棘手的问题。
近期的一项回顾性、非双盲的研究对临床中大剂量糖皮质激素的应用提出了挑战。100例接受强的松治疗的复发性心包炎的患者被分为两组，一半为低剂量组0.2～0.5 mg/kg/d，另一半强的松的剂量为1.0 mg/kg/d，两组基线资料相似，起始剂量均使用4周后逐渐缓慢减量。在5580病人-月的随访期间，高剂量组严重副作用发生率明显高于低剂量组（23.5% vs. 2.0%，P=0.004），复发率和与疾病相关的住院率也较低剂量组明显增高（64.7% vs. 32.6%，P=0.003；31.4% vs. 8.2%，P=0.008）。
应用糖皮质激素的患者都应该予以补充钙和维生素D（分别1500 mg/d和800 IU/d），或者予以补充维生素D的活化形式如阿法骨化醇1ug/d或骨化三醇0.5 ug/d以恢复正常的钙平衡。另外，在糖皮质激素长期治疗者如果首剂量为强的松超过5 mg/d或是相当剂量的男性患者和绝经期后妇女，都应该予以双磷酸盐复合物以预防骨丢失。另外，在糖皮质激素使用的过程中，如果没有用非甾体类消炎药，不建议常规使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors， PPI ）。
激素治疗在症状缓解并稳定后方能开始以每次小剂量逐渐减量，CRP降至正常是治疗心包疾病成功的关键，这点和治疗风湿性多肌痛相似。糖皮质激素减量至强的松10～15 mg/d或相当剂量时是复发的关键时期，此时，以每次更小剂量如1.0～2.5 mg间隔2~6周逐步小心减量可能对防治复发有作用。如果在减量的过程中出现复发，应尽一切努力不再增加糖皮质激素的剂量或重新开始新的剂量来控制症状，而是开始使用或加大阿司匹林或其他非甾体类抗炎药（NSAIDS）的剂量，在逐渐减少糖皮质激素的过程中，可以考虑使用小剂量的秋水仙碱0.5～0.6 mg，从而避免胃肠道反应。为避免糖皮质激素的全身副作用，也可心包腔注射非吸收性的糖皮质激素，可是该技术目前仍处于试验阶段。
NSAID的取舍
有作者认为NSAID治疗心包炎的疗效并不令人满意，治疗失败的原因可能多与剂量偏小、疗程太短或是某些CRP持续升高的患者在疾病活动期中断治疗有关。NSAID应该用到合理的具有抗炎作用的剂量，如阿司匹林2～4 g/d，吲哚美辛75～150 mg/d，布洛芬1600～3200 mg/d，直到CRP正常后方建议减量，在糖皮质激素逐渐减量时尤为重要。NSAID的选择主要根据医生的经验和患者以往服用此类药物的情况，比如既往有效的药物为再次治疗的首选，而有缺血性心脏病病史并正在服用阿司匹林或其它抗血小板药物者阿司匹林为首选，冠心病患者吲哚美辛及其它NSAID尽量避免使用。
最佳疗程至今尚有争议，CRP可能不仅可以作为诊断的重要指标，同样也是疾病是否活动的一个标志，可以用来指导疗程方案。即使近期多篇文章介绍NSAID治疗心包炎时需要逐渐减量，但其必要性尚未得到完全认可。
秋水仙碱的取舍
秋水仙碱除了可以用于痛风外，对家族性地中海热浆膜炎亦有效。在此基础上，1987年，Rodriguez de la Serna首次将秋水仙碱用于复发性心包炎。
数项回顾性研究结果支持在复发病例中使用秋水仙碱。另外在一项入选了119例多中心的回顾性研究中，糖皮质激素减弱了秋水仙碱对复发性心包炎的预防作用。再此基础上，2004年ESC的指南对秋水仙碱用于复发性心包炎有效的推荐更多的是基于专家共识而非随机临床试验（I类推荐），对急性心包炎的推荐是可以选择（IIa类推荐）。指南推荐的剂量是2 mg/d，1~2d后维持剂量1 mg/d。
支持该药用于心包炎一级预防及二级预防的证据来自2项开放随机研究。COPE（COlchicine for PEricarditis）研究中，入选120例初发的急性心包炎患者，在传统治疗的基础上加用秋水仙碱0.5~1 mg/d治疗3个月可以显著降低随访18个月复发率（10.7 % vs. 32.3%，P=0.004）。在另外一项CORE（COlchicine for Recurrent Pericarditis）研究中，入选的复发性心包炎患者中，在传统治疗的基础上，加用秋水仙碱0.5~1 mg/d治疗6个月可以显著降低18个月复发率（24.0% vs. 50.6%，P=0.022）。两项研究中，维持剂量均为0.5 mg 一日二次（体重如果小于70 kg，0.5 mg/d）同样有效并且副作用发生率可能较低。COPE研究中主要入选的研究对象是3个月内的心包炎患者，而CORE入选的是6个月后复发病例。对复发的严重患者，有作者建议疗程可以更长，即延长至最后一次复发后12~24个月，然后针对不同情况逐渐减量。
临床医生对秋水仙碱在心包炎中的治疗作用并不乐观，主要的原因包括远期的复发（秋水仙碱仅能减少一半而不是完全阻止复发），单一治疗的无效（均与非甾体类消炎药和糖皮质激素合用），慢性心包炎CRP正常患者中的不正确的使用，另外还有一些患者因为秋水仙碱的胃肠道副作用不能耐受。临床中增加患者依存性的技巧包括按照体重计算剂量，从小剂量开始，如果能耐受再增加剂量。
总之抗炎治疗在心包疾病的治疗中需要注意的问题包括：（1）应用糖皮质激素可能是心包炎复发的一个危险因素，仅限于不能耐受阿司匹林和其他NSAID、糖皮质激素有禁忌或是真正无效者，最好小到中量如强的松0.2～0.5 mg/kg/d，还需缓慢减量；（2）阿司匹林和其他NSAID是心包炎治疗的重要药物，应该用至足量抗炎的剂量如阿司匹林2～4 g/d，吲哚美辛75～150 mg/d，布洛芬1600～3200 mg/d直到症状消失并且CRP完全正常；（3）在传统治疗的基础上加用秋水仙碱0.5～0.6 mg，一日两次，体重少于70 kg者一日一次可降低复发率约50%。
谜团之六：介入技术在心包疾病诊治中的作用
2004年欧洲指南推荐，多次复发、症状较重、药物疗效差的心包炎为心包切除的IIa类指证，其他适应证包括心包填塞复发、糖皮质激素有严重副反应者。当前，心包切除作为复发性心包炎治疗的适应证更多来自专家建议而不是基于肯定获益的临床研究证据。当然，对于永久性限制性心包炎，心包切除的临床疗效是明确的。所有该治疗措施的结论均来自病例报道或是观察性研究，对那些顽固性、药物治疗无效的心包炎患者，应该设计随机对照研究。这些研究工作实施起来确实相当困难，但是只有如此我们才可能获得心包切除相关的准确数据，并且筛选出能能够从手术治疗中获益的病例。
另外一个非常具有争议性的问题是，对于已经明确诊断的心包填塞患者如何确定心包切除的时机。有研究显示，特发性急性心包积液患者中大约有9%在亚急性期心包积液消失或积液量非常少的时候出现一过性心包缩窄。在Mayo Clinic等的研究中，超声心动图确诊的缩窄性心包炎212例患者在随访2月~2年期间，36例（17%）患者仅药物治疗即有效，所用药物包括非甾体类消炎药、糖皮质激素、抗生素、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂，另外5例患者未经任何特殊治疗也得到好转。
部分心包炎患者在心包积液吸收完全前可能会有出现一过性限制性心包炎。但是，目前尚缺乏足够证据证明这种情况会发展为慢性和永久性限制性心包炎。新诊断的限制性心包炎患者并且血流动力学稳定的患者，在决定行心包切除术前可以先予以非甾体类消炎药或/和糖皮质激素保守治疗2～3月再考虑是否手术。
对主要由肿瘤所致的复发性症状性心包积液可以用创伤相对较小的延长导管引流和所谓的心包开窗术。对于心包填塞或大量心包积液患者，急性期可经皮心包穿刺引流，随后置入引流管预防再次心包填塞。该法在超过70%的患者中可有效的控制心包积液，虽然液体控制持续的时间并未报告。导管引流可能多需要数天，如果24小时内的引流液量不小于20～30 ml，不建议拨出引流导管。
球囊心包切除术是外科心包开窗的一项替代治疗，该技术尤其可用于预计生存期有限的恶性肿瘤患者以增加生活质量。该方法在透视下通过剑突下植入一个排气后的单个导管或是双球囊的导管进入心包腔，虽然在超过80%的病例中有防止心包积液复发的作用，但是其牵拉心包会导致疼痛，因此推荐适当的止痛治疗。报道的并发症包括发热（28%）、气胸或需要胸腔引流（20%）。
总之，心包切除，心包开窗和其它一些介入技术在心包疾病中的作用要点：（1）推荐对慢性持续的缩窄心包炎行心包切除；（2）新诊断的限制性心包炎患者并且血流动力学稳定的患者，在决定行心包切除术前可以先予以非甾体类消炎药或/和糖皮质激素保守治疗2～3月再考虑是否手术；（3）在复发的心包炎所致的心包填塞患者中，除非有明确的证据表明患者有严重的糖皮质激素的副作用，不推荐心包切除术以及一些相似疗效，创伤较小的可视胸腔镜指导的手术方式。
谜团之七：慢性特发性心包积液的处理
慢性特发性心包积液的定义为心包积液持续超过3个月并且没有明确的病因，大量心包积液理论上有导致心包填塞之可能（占1/3），因此有些作者认为只要有大量心包积液复发者就应该予以心包穿刺引流，因为心包穿刺引流在一些病例中相对安全且简便易行。另外，有些作者也建议待积液稳定后数周如6~8周再进行穿刺引流，尤其是当伴有右心功能不全时，在很多病例中，严密的监测可能就已足够，但是病程是发展至心包填塞还是完全[下一页] [1] [2]