心脏起搏治疗心房颤动（房颤）的探索与应用已有30年历史，尤其近10年出现了多种专门治疗房颤的程序，称为“起搏器的抗房颤功能”。不幸的是，接连几项循证医学研究的结果未能显示其临床有益的作用，使起搏器治疗房颤陷入了低谷。但是峰回路转，SAFARI研究报告于2009年5月在最权威的Heart Rhythm杂志发表，结果显示：心房起搏预防房颤的治疗安全有效，这一结论就像一只无形的巨手，把起搏治疗房颤技术从低谷中推出并展露出新曙光。
30年探索 获益初现
缘于抗心律失常药物的临床疗效有限并涉及到安全问题，因而对起搏治疗和预防房颤的关注不断升温，而临床医生早已发现，病窦伴阵发性房颤患者植入DDD起搏器后，不仅病窦的临床症状得到改善，而且阵发性房颤的发作也能明显减少。随后，这一有益作用也明显见于迷走神经介导性房颤和慢快综合征患者的起搏治疗中。这些现象表明，心脏起搏能够治疗和预防房颤。
心脏起搏治疗房颤主要有三种方式
1.起搏模式治疗房颤
根据起搏电极置入的位置不同，起搏模式有心房（AAI）起搏、心室（VVI）起搏和双腔（DDD）起搏。业已明确，房颤反复发生的频率与起搏模式密切相关。总体而言，AAI或DDD起搏治疗和预防房颤的作用明显优于VVI起搏。Most研究证明，心室起搏每增加1%，患者房颤发生的危险性将增加1%。而早在1986年Sutton总结18个文献的报告中：410例AAI起搏的33个月随访中，房颤每年增加率为1.4%，而651例VVI起搏的39个月中，房颤每年增加率高达6.8%。随后Rosengvist在长期随访中发现，AAI起搏时房颤复发率为9%，而VVI起搏高达69%。Hesslson的研究也表明：DDD起搏时房颤的发生率为7%，而VVI起搏为43%。
2.起搏部位治疗房颤
起搏部位明显影响房颤的发生，较佳的右房起搏部位有房间隔，冠状静脉窦口等，与右心耳起搏相比，这些部位的起搏能明显减少房颤的复发。一组120例起搏治疗房颤的研究表明，随访一年中，房间隔部位的起搏比右心耳起搏房颤复发更少（25% VS 53%）。此外，右房双部位和右、左双房起搏比右房单部位起搏能进一步减少房颤的复发，尤其已有房间阻滞的患者，双房同步起搏能明显减少房颤的复发（图1）。
图1 双房（A）和右房多部位（B）起搏示意图
3.抗房颤的特殊起搏功能
⑴起搏调控（Pace Conditioning）：用高于窦律的频率进行心房起搏预防房颤；
⑵抑制房早（PAC Suppression）：感知房早后起搏频率自动升高，抑制随后可能诱发房颤的房早（图2）；
⑶房早后反应（Post PAC Response）：一次房早后，及时发放心房起搏分解房早后的代偿期，减少长短周期现象诱发房颤。
⑷运动后心律骤降控制（Post Exereise Rate Control）：运动后给予较高频率的心房起搏，替代较慢的自主心律而预防房颤。
⑸房颤后反应（Post AF Response）:房颤终止后，起搏频率保持较快而抑制短时间内房颤的复发。
⑹频率修整（Rate Soothing）：应用低频率（比窦性心率高3~5次的频率）进行心房超速起搏预防房颤。
这些特殊抗房颤功能疗效的多中心研究结果表明，与对照的传统起搏治疗相比，其房颤负荷平均减少30.4%，正常窦性心律保持时间由平均23天延长到39天，增加了68%，短期随访中，治疗组的46.2%未出现房颤，而对照组仅为26.8%。
这些起搏治疗房颤获益的研究报告推动着心脏起搏治疗房颤技术的研究热情和进展，在2002年ACC/AHA的起搏指南中，尽管起搏治疗房颤的适应证仍为Ⅱb类，但证据水平却从C级上升到B级。
循证结果 令人失望
科学常在坎坷而崎岖的道路上向前发展，在起搏治疗房颤的研究大潮中，相继有多项临床研究终点是验证其疗效，但结果却不尽人意，除少数几项研究表明其有效外，大规模的随机研究未能证实其有治疗房颤的有益作用，这些结果不仅能扼杀了这一领域的研究热情，还能断送这一治疗技术的发展前程。
预防房颤的起搏功能主要用来减少房早和停搏，这些研究表明，尽管抗房颤的功能能明显减少房早，却不能预防房颤的再次复发。与射频消融房颤的联合治疗中，射频消融打断房室结传导后给予的抗房颤起搏治疗中，不论对房颤的首次复发、是房颤的负荷、还是进展为慢性房颤等方面，均与一般起搏治疗无差别。
预防房颤的另一个起搏功能是保持较高频率的心房起搏，当连续感知2次自主心房P波后能自动增加心房起搏频率而预防房颤，这一特殊抗房颤功能可引起病人心悸等不适感，并有发生心动过速性心肌病的潜在风险。此外，快速心房起搏伴有的高比例心室起搏的不良作用，能够抵消超速心房起搏带来的潜在好处。
西班牙Mont等报告的多中心研究表明，终止房性心动过速的起搏程序也未能获得减少房颤复发的益处。总之，多项研究结果未能证实其在预防房颤的治疗中获益。
这些令人失望的循证医学的研究结果，使2008年ACC/AHA和HRS心律失常的心脏起搏治疗指南中，将起搏器预防房颤的治疗适应证降为Ⅲ类，属于禁忌证。
循证研究 也有瑕疵
近期证实，上述这些大规模的随机研究中混杂了大量可以消弱这些特殊功能抗房颤作用的因素，进而得到了不恰当结论。
⑴心房感知障碍：起搏器心房感知功能正常与否不仅是房颤检出的关键环节，也是抗房颤特殊功能发挥作用的关键，在上述循证研究中不少患者起搏器植入后存在着心房感知障碍，这能明显影响研究结果。一项研究的入选病例中，竟有46%的患者起搏器心房感知不良，大大降低了房颤的检出率。
⑵随访时间短：上述循证研究的随访时间多为3~6个月，较短的随访时间能够影响治疗有效性及患者获益的评估。
⑶未设洗脱期：很多患者随机入组后（16%~45%）未再发生房颤，使循证研究的有效样本量减少，消弱了研究对这一问题的证明力度。
⑷心室起搏较高：研究中起搏参数的设置不当能引起比例较高的心室起搏，部分抵消起搏预防房颤的益处。
⑸缺乏个体化治疗：房颤是一种综合疾病，多种因素可影响房颤的发生，此外，抗房颤的多种特殊功是针对不同房颤患者电生理特点设计的，均有各自的最佳适应证，一般适应证，甚至是禁忌证。因此，房颤患者应用抗房颤功能时，选择最佳的预防程序，采用个体化治疗十分重要，上述研究中，特殊功能选用的个体化远远不够，并能影响最终结果。
完臻方案 喜露峥嵘
SAFARI研究(The Study of Atrial Fibrillation Reduction Trial)是迄今为止规模最大，入组人数最多、设计更为合理的前瞻随机而有对照组的平行研究。
1.研究目的：评价抗房颤特殊起搏功能的安全性和有效性。
2.参加中心：74个医疗中心参加（美国、加拿大40个，欧洲34个）
3.入组标准：⑴有心动过缓起搏治疗的Ⅰ类或Ⅱ类指征；
⑵3个月内至少发生2次伴有症状的房颤；
⑶入选前1年至少有一次房颤发作的记录。
4. 研究终点：⑴安全性：患者发展为永久型房颤，
⑵有效性：观察每日房颤负荷量的减少。
5. 选用的起搏器：Vitatron公司生产的Selection 9000型起搏器，有6种抗房颤的起搏功能。
6. 研究流程（图3）。
图3 SAFARI研究流程图
研究设立了洗脱期，洗脱期中：①评价心房感知问题：约10%（55例）患者存在心房感知问题；②基本DDD起搏器已有效治疗房颤使之不再发生（209例）；③永久性房颤：5例因发生永久性房颤出组；④其他：如行射频消融术等。洗脱期后仅240例进入随机研究期，其中治疗组118例、对照组122例（图3）。
[下一页] [1] [2] [3]