持续性房颤的消融目前国内专家多数采用的是“stepwise”的消融策略,即先环肺静脉隔离,再行线性消融及碎裂电位消融,其中左房线性消融主要包括顶部线、底部线、二尖瓣环峡部线(MI Line)、前壁间隔线等。其中应用最多的是顶部线及MI Line,对于顶部线,多数专家认为这是最简单的一条线,导管到位容易,达到双向阻滞容易;而对于MI Line,争论很多,本人2年前第一例打停的房颤就是在那转复的,所以一直对此兴趣较高。
在周四的圣犹达电生理学习班上,南京的陈明龙教授在介绍他的经验时,他认为这条线消融达到双向阻滞困难,一般只能达到60-70%左右,而且术后由于“GAP”的存在,反而容易导致术后医源性房速的发生,因此,他对于无明确二尖瓣环峡部依赖房速的情况下,不建议消融这条线。而杭州的蒋晨阳教授则相对比较激进,在2年前的CARTO-CLUB上,作者就听过他介绍使用45瓦(冷盐水导管)消融这条线,当时的与会者就对此反应热烈。这次的报道蒋教授再次兴奋了我们:功率上升到50瓦,43℃,盐水流速20-60ml/min。他的中心使用这种方法,能达到90-95%的阻滞率,而没有明显的并发症发生。
而在周五的心脏节律论坛上,环肺静脉隔离术的奠定者、著名的欧阳非凡教授为我们讲述了他们中心是如何消融的。首先,欧阳教授指出在环肺静脉隔离术后,大折返性心动过速的发生率约为5.3%,而在较复杂的消融术后,则上升到40%,其最常见的形式就是MI依赖的,而且消融阻滞这条线可以提高房颤消融成功率。然后,欧阳教授向我们讲解了局部解剖,指出需着重考虑的是消融线的长度,心肌厚度及心肌延伸至冠状窦。据此,欧阳教授介绍了他们中心的方法,紧靠左心耳下方的前外侧术式:从2009年1月到8月,共70例患者行MI消融,消融时间27±7分钟,达到双向阻滞率97.1%(68/70),手术时间145±47分钟,透视时间14±7分钟。1例发生延迟心包渗出,1例心包压塞。因此,欧阳教授认为如果采用常规方法消融MI,仅行心内膜消融很难达到双向阻滞,因而需要冠状窦内消融,但冠状窦内消融与很多严重的并发症相关,包括心包压塞、回旋支损伤、膈神经损伤等;而采用心内膜消融的前外侧术式,可以在超过95%的患者中达到双向阻滞,但需要注意的是,如果之前已行激进的CFAES电位消融,则有可能会无意中隔离左心耳。
与三尖瓣环峡部线的消融目前已有共识不同,二尖瓣环峡部线的消融还有较多争议,包括消融线的设计,消融能量的设置,是否行冠状窦内消融,甚至是否消融这条线都有争议,在目前还没有大的随机临床试验情况下,听取大的电生理中心的经验,并结合自身实际,可能成为我们的实践选择。