《国际循环》：周教授您好，您为我国心血管界培养了大量的心血管临床和介入医生。首先向您表示最崇高的敬意。近年来有关抗血小板药物进展很多，尤其是ADP受体抑制剂，很多公司都在做相关的研发工作。普拉格雷显示出比氯吡格雷更好的临床疗效。您是否可以介绍一下相关的进展？
周玉杰：刚才提到的问题目前抗血小板药物日新月异，原来我们在抗血小板药物特别是ADP受体拮抗剂这个领域，过去曾有过抵克立得这种药物，但抵克立得在临床应用时白细胞降低的发生率比较高，副作用比较大，甚至粒细胞减少，后来就被氯吡格雷所替代。现在氯吡格雷成为临床广泛应用的ADP受体拮抗剂类抗血小板药，最近几年普拉格雷又脱颖而出，在临床试验中能否起到比氯吡格雷更好的效果？最近临床试验认为，在用普拉格雷和氯吡格雷做临床随机对照试验中得到的结果，它使临床的介入MACE事件还有一定的下降，所以这个药出来后有效性证实是可靠的，安全性也没有增加什么不良反应和副作用，所以该药是目前很有希望的继氯吡格雷之后为患者又找的新型的ADP受体拮抗剂。
《国际循环》：对于氯吡格雷抵抗目前缺乏统一的定义和检测方法，但是对于接受PCI治疗并植入DES的患者来说，氯吡格雷抵抗可能将其置于出现血栓事件的危险之中，您认为如何解决这个问题？
周玉杰：现在对于阿司匹林和氯吡格雷抵抗的问题，众多纷纭，有的人说抵抗率比较低，有的人说30%，甚至40%、50%都有，一些抗血小板药物的抵抗，那么用AA诱导和ADP诱导的有关抵抗的化学实验，很难做到氯吡格雷一些真实的生化检测的marker，我们叫生化检测的一个标准，就没有这种marker，现在有一种BASKET的方法来看，氯吡格雷抵抗现在我们也没有一个生化指标说其高了就提示抵抗了、血栓了；有些抵抗不一定发生后果的血栓，有些血栓是否抵抗，与抵抗有一定的相关性；所以说目前氯吡格雷抵抗检测方法还没有一个生化marker、基因marker，还有一些临床的marker来证实它，我们只能有个倾向说它可能是氯吡格雷抵抗，来大体上看它；当然有些病人有高危抵抗因素的，肥胖的病人、糖尿病肥胖的病人可能氯吡格雷抵抗的发生率要高些。
《国际循环》：传统抗凝药有三种，华法林、肝素和低分子肝素。华法林是最常用的口服抗凝药，但其应用过程中受到诸多限制，且其剂量难以控制，容易引发出血风险，直接凝血酶抑制剂如比伐卢定被FDA批准用于非高危险者的介入治疗，您认为它的优势在哪？直接凝血酶抑制剂还需要在哪些方面加以改进？
周玉杰：刚才提到的问题，现在的抗凝药口服的有华法林为代表，用的历史比较长。我们都知道华法林的作用机理是消耗性凝血因子的作用机理，把II、VII、IX、X凝血因子消耗掉，才能产生华法林的一个抗凝效果。第一起效慢，它的累积时间比较长，我们很难控制，病人要经常测国际标准化比值，即INR；有时患者懒得上医院就容易出现出血并发症，甚至血栓的并发症，吃少了不行，吃多了也不行，比较麻烦。现在提到了肝素和低分子肝素来抗凝，肝素是一种未组分肝素，分子量比较大，大于8000-10000以上，它的可控性差，容易大出血等一些并发症，近些年在PCI术后逐渐被低分子肝素所取代。刚才您又提到了直接凝血酶抑制剂比伐卢定，是现在一种非常有效的，特别是在PCI病人已证实效果优于肝素和低分子肝素，比伐卢定可能在疗效上更可靠，当然出血的发生率也是我们关注的问题。疗效的可靠是否出血发生率增加？有待于大规模临床试验的证实。比伐卢定现在在国外某些国家已经替代了在导管室应用肝素了。术后应用还是低分子肝素或者磺达肝癸钠这样的应用。
《国际循环》：近年来，直接针对Xa因子途径抑制剂大量研发，可以更多时效地抑制凝血而降低出血风险，其中磺达肝癸钠是第一个FDA批准上市使用的X因子抑制剂，开始时主要应用于静脉血栓防治，继而适应症不断扩展，目前可以用于ACS治疗，您对此有何见解？
周玉杰：在凝血瀑布反应链中，Xa因子扮演了一个非常重要的、核心的、不可缺少的中间环节，直接攻击X因子这点来改变人的凝血瀑布反应链这是一个很重要的环节，那么以磺达肝癸钠为首的X因子抑制剂非常巧妙的在活化X因子这个途径上进行了作用，影响抗凝系统，使防栓、抗栓作用增强，并且有针对性，副作用也减少，这个方向是非常好的，在ACS中已经得到了非常肯定的结论。在我们PCI术后应用上也是非常有优越性的，相信这个药在临床广泛应用能够得到更好的结果
《国际循环》：目前有关ACS患者联合应用氯吡格雷和PPI是否增加心脏不良事件的争论很多，有关研究也不断公布，结果不一，您如何看待这个问题？实际工作中如何使用这两种药物？
周玉杰：对这个问题很严谨。在2009年初时候出现了2篇比较重要的文章，认为用了氯吡格雷再加上PPI，即质子泵抑制剂，原来在美国胃肠道协会即消化系统协会和心血管协会联合，吃阿斯匹林的患者为了防止消化道出血，要吃PPI，即质子泵抑制剂，包括洛赛克这类的药物。但是这两篇文章认为常规吃这样的药物会使氯吡格雷抵抗增加，病人血栓发生率增加，甚至再次住院的发生率增加，再次心梗发生率增加，这两篇文章出来后确实引起了一定恐慌，我们医生也恐慌，病人也恐慌，全世界造成了恐慌；不吃这个药消化道出血发生率增加，吃药后血栓率是否增加？在下半年一些大规模随机临床试验结果相继公布，认为吃氯吡格雷、阿斯匹林的患者，如果再吃PPI在随机试验中并没有看到抵抗的血栓发生率的差异，所以在后半年暂时消除了我们的一个疑惑和忧虑。但是大家知道氯吡格雷的代谢途径P450途径，和PPI是在一个途径上进行代谢的，那么在一个途径上进行竞争的话，药物有些相互影响，我们也不是现在就认为是安全了、可靠了，这些矛盾试验提醒我们用了阿斯匹林和氯吡格雷再吃PPI，一定要小心，是否有氯吡格雷抵抗，病人的一些血栓发生率、再住院率、心梗发生率是否增加，应引起我们的注意。我们还要拭目以待以后的临床试验看到这两个矛盾结果继续怎样发展？总之现在保护病人我们又采取了措施，如果病人吃了PPI的话，我们是否要注意其量够不够？再加量。那么抗血小板药加量时候，我们要注意他是否有出血倾向，比如消化道出血，老年人往往无痛的，溃疡病的，那么发生出血的时候就带来一出血的话将来就会增加死亡率。应该怎么办？消化科医生建议我们的病人在便后应看看马桶，因为这种出血是慢性的，先是有便中显黑便， 慢慢柏油样便，以后在后期出现病人晕倒、无力、面色苍白等症状，我们早早发现这些问题，到医院去做便潜血是非常容易检查出来，筛选出这样出血的患者，那么使PPI这类质子泵抑制剂及时应用的话，能够改变这个问题的。
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