千百年来，彻底消灭一切危害人类健康的疾病，是人们梦寐以求的美好理想。纷纷问世的各种疗效惊人的“最新武器”对病魔发起了一次又一次有力的反击。但硝烟散去，我们时常发现生命的家园也同时遭到毁坏—药物不良反应，是医者与患者心中永远挥之不去的阴影。虽然理想主义的熊熊烈火依旧燃烧在医者心中，除恶务尽是他们难以动摇的信念，但激情过后的结果却是无辜者受到更多打击。绵延浩荡的世界历史中，冒进的理想主义实践多归于失败，恰到好处打击敌人、革除弊端，才是生存发展的秘诀。
在当代心血管医学领域，多种严重疾病的元凶“坏胆固醇”LDL成为众矢之的，“越低越好”成为最激情的口号。一系列激进的临床试验如狂风暴雨般在短短几年中付诸实施，高剂量“强效”他汀的“激进革命”运动使LDL-C水平和心血管病死率不断退缩，形势似乎令人鼓舞，但最近一次称为“IDEAL”的运动结果却显得不够“理想”……驻足回首，生命中不能承受之重正在悄然逼进。理想主义愿望能否实现？现阶段应对“坏胆固醇”的挑衅，该采取什么策略？本期争鸣焦点将引发对“LDL轻中度升高的稳定型冠心病人群最佳降脂策略”的思考。 欢迎广大读者登陆《国际循环》网站www.icirculation.com，参与本文的网络投票以及论坛讨论。
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激进主义的降脂策略：生命中不能承受之重？
挫败“坏胆固醇”的阴谋：所有他汀都一样吗？
安全特性大比拼：谁折桂冠？
毫无疑问，目前他汀类药物是降低“坏胆固醇”LDL-C最有效的药物，美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组（ATP）制定的最新ATP III指南推荐他汀类为治疗血脂异常的临床一线药物。最常用的他汀类药物有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀等。 近年来人们对“坏胆固醇”的憎恶达到一个新高潮，“重病下猛药”似乎天经地义——从2002年心脏保护研究（HPS）拉开强化降脂治疗时代的序幕，到去年3月治疗达新目标研究（TNT）公布结果，“激进革命”的战果已使得LDL-C越低越好成为广泛接受的概念。但最近的“理想”研究（IDEAL）的结果却使得许多期待奇迹的理想主义者有些泄气，虽然这并未严重动摇他们继续强化降脂的信念。 然而，“重病”的实际程度却少人关注，究竟目前冠心病患者中有多少LDL-C处于极其危险的显著升高的状态，还是绝大多数的患者仅仅是LDL-C轻度到中度水平的升高。此外更为可怕的是，药物的安全性问题也淹没在“把强化降脂进行到底”的狂热之中。希波克拉底说过“我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害”，我们完全有必要对降脂治疗疗效、安全性与经济性之间的平衡进行审视，不同药物的疗效与安全性特点也值得仔细推敲。
激进主义的降脂策略：生命中不能承受之重？
PROVE-IT研究是第一个著名的比较“激进”与“保守”降脂策略临床疗效的研究，试验人群为急性冠脉综合征（ACS）幸存患者，分别采用阿托伐他汀最大剂量80mg/d和普伐他汀标准剂量40mg/d。结果是阿托伐他汀强化组在统计学上显出优势——临床事件相对降低16%（绝对降低值为3.9%）。澳大利亚Monash大学的Andrew Tonkin教授披露了更多信息：“该研究中初始LDL-C<125mg/dl的人群占73%，此亚组人群中强化治疗组的心血管事件仅相对减少了3%，无统计学差异。” 再来看看安全性数据：强化降脂治疗组肝转氨酶水平升高至正常上限3倍以上的患者比例明显高于普伐他汀标准剂量治疗组（3.3% vs 1.1%，相对升高达200%以上，P <0.001），因肌肉痛或肌酸激酶升高而退出试验的患者比例也更高(3.3% vs 2.7%，P=0.23)。 革命形势如火如荼，另一种“强效他汀”辛伐他汀自然不甘落后——研究者不满足于在HPS研究中40mg/d的疗效表现，A TO Z研究试图证明辛伐他汀增加到80mg/d是另一条通往胜利的光辉道路。4000多例ACS患者参与了试验，结果是辛伐他汀80mg/d治疗组临床终点事件比20mg/d治疗组相对降低11%，虽然值得欣慰，却还是不具临床显著意义。但是，强化治疗组的不良反应显著增加，心肌病发生率甚至增加了近10倍。人们不得不倾向于相信还是40mg/d的剂量更适合辛伐他汀——姑且也可看作是一种激进方案。 值得注意的是，A TO Z强化治疗组从40mg/d剂量过渡到80mg后，LDL-C水平的进一步降低极其有限。前任美国心脏协会主席Dr. Virgil Brown已尖锐指出“与直觉大相径庭的是，他汀类剂量增加一倍，只能带来6%的LDL-C进一步降低……一系列研究结果提示，他汀单药治疗存在疗效坪值，剂量再加大也无法超越。” A TO Z研究的结果不能阻挡阿托伐他汀的支持者，他们满怀信心要继续点燃降脂治疗革命的炸药——TNT研究也将对比阿托伐他汀自身高低剂量的疗效差异。结局是8倍剂量差异确实带来了相对22%的显著终点差异，可是令人痛心的是，激进治疗组的非心血管死亡人数比保守治疗组增加了31人，这比减少的心血管死亡人数还多。安全性指标也全都有显著差别，转氨酶严重升高的发生率差距达到6倍。美国密歇根大学的著名教授Dr. Bertram Pitt为此在述评中清醒地表示：“在改变治疗稳定型CHD的目标LDL-C水平之前，我们需要进一步确认这种治疗方法的安全性。” 激进理想主义者的最新一次冲锋——未获得阳性结果的“IDEAL”研究我们就不赘述了。不过值得提及的是，阿托伐他汀80mg强化治疗组的不良反应停药率高达9.6%，转氨酶重度升高发生率也比辛伐他汀保守治疗组高10倍。但哈佛大学的Dr. Christopher Cannon却说：“该研究结果有力支持了强化降脂治疗策略……可能会让所有还在犹疑的病人向医生勇敢提出，我要接受大剂量的降胆固醇治疗。”
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挫败“坏胆固醇”的阴谋：所有他汀都一样吗？
各种他汀在降低LDL-C的水平方面有细微的差异， 在减少事件的效果方面是否有明显差异呢？ 然而令人遗憾的是，目前尚无大规模的随机对照研究，来比较类似剂量的他汀的临床疗效。 一项新的研究提示他汀这一整类药的临床疗效是相同的。在一个包含了5种常用他汀的回顾性研究中，该研究的主要研究者，加拿大蒙特利尔健康中心的Dr. Louise Pilote发现每一种他汀对急性心肌梗死后病人的二级预防效果没有区别。该研究发表在《加拿大医学会杂志》2005年4月版上。 临床试验已经证实他汀对急性心梗后的益处，但不同的他汀在类似剂量下对降低复发心梗和死亡的效果是否相同仍不清楚。PROVE-IT TIMI-22研究是第一个比较两种他汀预防心血管事件和死亡的研究。虽然该研究显示更低的LDL-C水平能带来更多的保护，以减少ACS病人的死亡和心血管事件，但却不是两种药物之间相当剂量的比较。
Dr. Louise Pilote指出，他们想知道是否某种他汀在心血管事件的硬指标上优于其他他汀，因为现在内科医师们总是更倾向于处方阿托伐他汀（Lipit