尽管下肢深静脉血栓形成（DVT）的诊断和治疗都有很大的改进，但仍是威胁生命的潜在危险因素。DVT的传统治疗主要以系统性抗凝为主，而且已经证明其可以有效地预防血栓播散和减少肺栓塞（PE）和血栓复发。但是对于严重和广泛髂股DVT患者，标准抗凝治疗并不充分，不能直接溶解血栓，因此大部分此类患者最终发展成血栓形成后综合征（PTS）。近年来，血管内技术引起医界广泛的兴趣，并兴起了一种以导管为基础的治疗静脉血栓的微创技术。包括导管直接溶栓疗法（CDT），经皮机械血栓切除疗法（PMT），辅助静脉血管成形术和支架置入术。本文阐述该三种新技术使用的循证医学证据，以供大家参考。
1 CDT疗法
随着经皮介入放射治疗技术的进展， CDT技术也得到提高。通过各种溶栓导管，局部输送高剂量溶栓药物直接进入静脉血栓内部，目的是获得血栓更快的溶解，缓解急性症状性疼痛和水肿，保护瓣膜功能，恢复血管通畅并使血液顺行。优点之一是有较高的通畅率，与系统性溶栓相比，限制相对较少，系统性溶栓可能会出现不可预测的溶栓效应和出血。另外一个获益是可以在治疗前后对全身静脉系统进行评估。如果CDT治疗不充分，还可以进行血管成形术，支架置入术和血栓切除等。目前还没有多中心、随机对照试验来比较CDT和标准抗凝治疗的优劣。Vedantham S等发表的一篇文章指出，对急性髂股静脉DVT患者，经过慎重选择之后，可将CDT作为抗凝治疗的辅助疗法。并列举了许多比较研究来支持CDT的应用，预防PTS和快速缓解症状。
该文章引用了包含19项研究的荟萃分析，结果显示，CDT疗法血栓移除的成功率达90%。在这项包括1046例患者的分析中，只有一项单中心随机研究试图对链激酶和抗凝剂进行比较评估。该研究总共纳入35例急性髂股静脉DVT患者，排除标准多数是因为近期手术。患者随机分为CDT后抗凝治疗组（n=18）和单独抗凝治疗组（n=17）。使用脉冲导管经同侧静脉注射药物。前1 h之内每隔15 min注射对比剂评估病情进展。然后，每隔12小时进行一次静脉造影。血栓完全溶解，12小时后血栓无进展或者无严重并发症时，停止导管内药物注射。1周后发现CDT组18例患者中有11例（61%）血栓完全溶解，抗凝剂组17例中有0例（0%）完全溶解。无主要出血事件和PTS发生。6个月后通过静脉超声和体积描记对血栓溶解及深静脉回流情况进行评估。结果显示CDT组血流通畅率显著增加（13/18 [72%] vs. 2/17 [12%]；P<0.001），静脉回流的发生率显著降低（2/18 [11%] vs. 4/17 [41%]；P<0.04）。该研究得出结论认为，至少短期内，用CDT治疗比用标准抗凝治疗能获得更好的通畅率和瓣膜功能。 此项荟萃分析中其余的所有研究几乎均为观察性的，而且大部分是单一机构的病例，入选患者存在异质性和有限的长期随访。在这些研究中，血栓完全溶解率（定义为95%的溶解）从40%到92%变化不等。完全或部分溶解（定义为50%~100%的溶解）从50%~100%变化不等。其中最大的一项研究从国家DVT注册研究中获得。这是一项前瞻性、多中心研究，包括63个医疗中心的287例患者，通过尿激酶对症状性下肢股、腘DVT进行CDT治疗。71%的DVT位于髂股静脉（包括21%的下腔静脉[IVC]血栓），25%的血栓位于股-静脉。188（66%）例患者急性起病（<10天），45例（16%）患者慢性起病（>10天），剩余为急慢性起病（19%）。对急性、初次髂股静脉DVT亚组，即初次溶栓成功的患者，1年后96%的静脉保持通畅。31% 的患者达到血栓完全溶解，而52%的患者血栓部分溶解且前向血流恢复。血栓溶解的程度与长期预后相关：100%、0%~99%和50%的血栓溶解导致1年通畅率为79%，急性阻塞比慢性闭塞的溶解更彻底（完全溶解：34% vs. 19%；显著溶解：86% vs. 68%）。尽管随访时瓣膜反流的总发生率为58%，但在完全溶解的患者，瓣膜反流率仅为28%。髂股静脉DVT的患者1年通畅率显著高于股-静脉DVT患者（64% vs. 47%）。尽管这些结果令人鼓舞，但必须谨记，这些研究为开放标签的，没有对照组。另外尿激酶在临床中已很少应用。而且没有统一的研究设计，剂量策略或者技术方法授权，PTS的数据也没有收集。也有其他的研究报道CDT治疗后患者的晚期功能及生活质量的长期结果，一般都表现为静脉通畅，PTS和静脉瓣膜功能的改善。
2 经皮机械血栓切除疗法(PMT)
直接抽吸血栓，减轻血栓负荷理论上能够缓解症状，降低PTS风险及随后的静脉功能不全和PE。PMT比传统的开放性外科血栓切除术创伤性小，它可以快速清除血栓，缩短住院时间，低剂量溶栓剂注射，耐受性好等，这些均可以减低出血的发生和费用；而且，PMT能够发现导致血栓事件的潜在解剖病变；同时，还可以治疗血栓切除术后的静脉狭窄。对于这些技术进行评估的前瞻性、随机临床试验非常缺乏。迄今为止，临床经验仅仅局限于小型的临床病例和医疗实践。
1995年，Moughabghab等首次报道了对2例系统性溶栓治疗失败的DVT患者，实施旋转PMT治疗。1997年Uflacker等描述了对1例下肢DVT和IVC血栓患者应用PMT（Amplatz血栓消融器：ATD）取得部分成功。2年后，Gandini等对8例髂静脉血栓患者，置入临时IVC滤器，无辅助溶栓治疗，ATD治疗使6例患者的血栓被完全抽吸。2001年，Delomez M等对18例患者用ADT治疗，83%的患者堵塞部分的血管成功再通，血栓移除的平均百分比为66%。29.6个月后，10例患者出现事件相关的轻微症状和1例患者出现PTS。虽然所有患者PMT后立即出现短暂的动脉氧饱和度降低，但在停止导管操作后即可恢复，没有临床显著PE发生。从这些最初的观察可以看到，辅以溶栓治疗似乎对血栓抽吸和血管畅通有益。
Kasirajan等第一次证明，PMT和血栓溶解联合治疗可以改善血栓抽吸和无复发生存率。对17例DVT患者用AngioJet系统进行流变血栓溶解，必要时应用CDT和血管成形术，没有应用临时滤器。单独应用PMT后，24%的患者静脉造影显示90%的血栓移除，35%的患者50%~90%血栓移除，41%的患者<50%的血栓去除。>90%的血栓移除的13例患者中，有9例辅以溶栓治疗。10例（59%）患者发现堵塞血管的隐匿病变。82%的患者临床症状显著改善。第4和第11个月，无复发生存率是81.6%和51.8%。没有程序操作相关并发症，血液反流和PTS发生率没有报道。
2002年Vedantham S等对CDT和联合治疗（PMT和溶栓）进行回顾性比较，并应用了几种不同的PMT设备。82%的下肢DVT患者操作成功，15例患者（18个肢体）发现隐匿的静脉狭窄并置入支架。结果发现，联合治疗要比单独治疗能够移除更多的血栓。2004年，有研究者对CDT和PMT联合治疗进行报道。通过3年的时间，18例髂股静脉DVT患者的23个肢体应用瑞替普酶CDT治疗后，应用Helix版的ATD浸渍残余血栓。髂静脉短节段血栓和/或狭窄行支架置入术。100%和96%的患者达到技术上和临床上的成功。23个肢体中有19个（83%）达到完全和部分血栓溶解。1例（6%）患者出现大出血事件，需输血治疗。另一项93例DVT患者的回顾性研究提示，PMT联合辅助溶栓治疗DVT可有效改善生存率。PMT与CDT有相似的治疗成功率：减低ICU住院率、总住院时间和住院花费。但是对于这些装置和技术的经验是有限的，有待随机对照试验的数据进一步定义和实施。
3 辅助静脉血管成形术和支架置入术
目前已有几项研究证实了CDT和/或PMT术后残余狭窄患者血管成形术和支架置入术的益处。许多证据业已证明，对慢性髂静脉和下腔静脉阻塞的患者，血管内支架置入治疗有明显的获益和耐受性。因髂静脉受压综合征（IVCS）对DVT患者行血管内治疗可行并且有效，患者1~2年内初期通畅率为79%~100%。急性左侧髂股静脉DVT患者，如果潜在阻塞没有置入支架，将有73%的患者复发。血管内重建失败的有严重症状的患者通常需要外科手术重建。
小结
DVT是临床上常见的一类高发疾病，我们希望临床医生能够将这些新的医疗技术充分的应用于此类患者，具体的适应证及操作应该个体化，使患者从中获益。虽然血管内治疗策略越来越多地应用于临床，但仍然没有被充分利用。需要设计良好的、前瞻性、随机对照临床试验，以获取强有力的证据来验证他们的有效性和安全性。
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