刘凡 河北医科大学第二医院心内科
自1909年人类认识心房颤动以来，心房颤动的治疗经历了仅着眼于转复心房颤动本身的I类抗心律失常药物、直流电转复以及外科迷宫手术等单一治疗，发展到针对心房颤动的病理基础、离子通道、并发症预防等综合治疗。治疗方式、方法、途径与以往比较也发生了具大变化，本文复习近期国内外文献，对心房颤动治疗的现状与今后的发展做一综述。
一、 心房颤动治疗的现状
目前，针对心房颤动的治疗方式有：抗心律失常药物、射频消融、外科手术包括胸腔镜以及起搏治疗。治疗目的是终止心房颤动，转复窦性心律。针对心房颤动并发症的治疗有：以华法林为代表的抗凝治疗。其目的是减少血栓栓塞并发症。针对心房颤动患者快心室率导致的不良预后和临床症状，而降低心室率的治疗。此外，随着近年基础研究和大型临床试验的结果，抗纤维化、抗炎和抑制心房重构药物也应用于心房颤动治疗中。
（一）转复心律与降低室率的“律、率”之争还在继续
心房颤动是最常见的心律失常之一，具有随年龄增长发病率升高、多伴有器质性心脏病、栓塞发病率高、死亡率增加等特点。终止心房颤动是理想的治疗目标。但是，由于心房颤动的上述特点，许多患者药物治疗不能终止心房颤动，或终止后易复发，或因药物副作用不能坚持治疗等。因此，减慢心室率是否可达到与转复心律同样的临床获益是近年临床研究的热点，AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等几个著名的“律与率”研究结果陆续公布。AFFIRM研究是样本量最大、观察时间较长、多国、多中心的临床研究，以复律并维持窦性心律优于单纯心室率控制作为试验设计目标，4060例≥65岁或＜65岁有1个以上危险因素的心房颤动患者入选，主要终点事件是死亡，次要终点事件是缺血性脑卒中、严重出血及心脏骤停。结果显示：转复心律组与控制心室率组主要终点、次要终点均无统计学差异。研究得出心房颤动患者控制心室率至少与复律和维持窦性心律效果相当的结论。但是，AFFIRM研究得出两种不同的解读。一种认为，入选人群年龄较大，是心脏病高危人群，抗心律失常药物副作用掩盖了复律并维持窦性心律的益处。另一种则认为，控制心室率的β受体阻滞剂对心脏的有益作用超过抗心律失常药物的转复窦性心律作用。至今为止，药物治疗心房颤动“律与率”孰是孰非仍在争论中。
（二）射频消融术治愈心房颤动蓬勃发展
1998年，Haissaguerre等首次报道心房局灶兴奋点与心房颤动的关系。其后研究发现，心房颤动的触发点94%起源于肺静脉，开创了肺静脉局灶消融的射频消融术式。近年，应用三维标测系统，结合CT 、超声等影像学技术，应用冷盐水灌注导管，在环状电极引导下行环肺静脉消融成为射频消融术治疗心房颤动广泛采用的方法，提高了心房颤动治愈率。在环肺静脉消融基础上，消除复杂碎裂电位、消融自主神经节等术式，增加了慢性持续性心房颤动及非肺静脉起源心房颤动治疗成功率。研究证明，射频消融术治疗后1年，无心房颤动再发的比例明显高于药物转复治疗组。
（三）外科微创术治疗心房颤动悄然兴起
心脏外科采用经胸腔镜双极射频消融钳治疗心房颤动是近年发展的新技术，其治疗“靶点”与内科介入治疗一致：对肺静脉-左心房进行线性消融，阻断心房颤动的起源区域。对于阵发性心房颤动和特发性心房颤动具有成功率高、并发症小等优点。与传统的迷宫手术、改良迷宫手术相比，创伤更小。外科手术的另一优势是：手术中可切除或缝闭血栓形成的高发部位“左心耳”。是有希望的心房颤动外科治疗方法。
（四）起搏器治疗心房颤动逐渐退出
起搏器治疗心房颤动起源于心房颤动伴有快速心室率、药物治疗效果不佳患者，其方法为：射频消融房室结快径加永久起搏器治疗。近年来，随着射频消融术治疗心房颤动成功率的提高，此方法已极少应用。安装心房除颤器用于治疗心房颤动的起搏治疗方法，因其并不减少心脏事件及其费用-效益比、手术风险等，目前已不提倡。
二、 心房颤动治疗的展望
今后，心房颤动的治疗仍然是多种方式、多种途径并举，根据患者个体化特点，选择适合的治疗策略。我们期待：
（一）新药不断涌现，并有较好的治疗效果。决奈达龙作为不含碘的胺碘酮，已完成多项临床研究，有望在新的一年进入我国市场。心房选择性钠钾通道阻滞剂 RSD-1235，心房肌选择性钾通道阻滞剂AVE0118，多通道阻滞剂 AZD7009均显示较好的转复心房颤动效果。
（二）开发应用新型器械，提高手术成功率。新型多面消融导管更易到达心腔内目标部位，提高消融成功率。磁导航系统与机器人、机器手合用，使医生脱离X线辐射。心内科与心外科“杂交”手术，能相互取长补短，解决心房颤动更多相关问题。