第三军医大学新桥心血管病专科医院 黄岚
肺栓塞是常见的疾病，既往的发生率及检出率低主要是重视不够，原因有几方面：1、对肺栓塞的危险因素认识不够；2、对肺栓塞的临床诊断没有标准化；3、涉及领域和科室广，表现没有特异性。
肺栓塞危险因素的认识
如何提高肺栓塞诊断率和诊断正确率及正确处置是心血管领域目前大家非常关心的课题。对于提高肺栓塞诊断率和降低误诊率和漏诊率，应该对危险因素进行正确的评价，确定哪些是高危人群？这是非常重要的问题。国内和国外的研究已有相对确定的结论，危险人群分为高危、中危和低危。1. 高危人群往往都是外科领域的患者，在外科领域发生肺栓塞或外科治疗导致了肺栓塞，但是外科医生不善于诊断和治疗肺栓塞。高危人群包括大型骨折，肱骨和股骨骨折，大型固定手术，关节置换手术（髋关节和膝关节置换，很容易发生肺栓塞），还有在大手术后，外科医生将抗凝剂停用，甚至加用止血剂，这些都是发生肺栓塞很重要的原因，也是造成高危人群的重要因素。这组人群是肺栓塞的防治重点。2. 中危人群很大一部分也是在外科，骨科的小手术，胃肠手术等，抗凝剂和止血剂及卧床这些原因叠加，容易发生栓塞。在内科，中风以后，服用减肥药，避孕药及化疗后的患者，都是中危人群。3. 以前我们认为容易发生肺栓塞的患者为低危人群，如下肢静脉曲张，长期坐位，长时间坐飞机，肥胖等，目前大家都将可能发现肺栓塞的注意力集中在这些患者上。因为学科之间的界限及局限，所以肺栓塞漏诊率高，误诊率高。
规范化临床诊断
规范化诊断首先是确定正确人群。肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来，参数越多，可能性越大。诊断流程应该是在结合易患人群特点的基础上，对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和有意识的清醒头脑，并且采取合理的筛选和分诊手段，因为医学检查很多，不可能将所有的检查手段都用在患者身上，这是时间和资源的浪费。合理选择检查手段中最常用的几个如下，对于患者的诊断和危险分层有非常重要意义。（一）D-二聚体检查。认识D-二聚体的诊断价值及其不足之处是心血管医生应该注意的问题。D-二聚体的检测要结合易感人群和临床表现，价值才大。根据危险积分，如果危险积分很低，D-二聚体阴性就可以排除肺栓塞，如果危险积分很高，D-二聚体即使阴性也不能排除肺栓塞。对于中危人群，D-二聚体阴性，其预测价值大，而阳性预测价值不大。高危和中危人群，D-二聚体阴性和阳性都不能排除，应行进一步检查。（二）超声心动图。超声心动图既经济，检出率又高。肺栓塞的栓子绝大多数来自于下肢静脉血栓，超声心动图检出下肢静脉血栓的阳性率是非常高的。如果中危患者，下肢静脉中又检查出血栓，基本上可以诊断为肺栓塞。所以下肢静脉超声检查在肺栓塞筛选中非常重要，我们还强调使用下肢静脉加压超声，对于检出下肢静脉血栓，特别是近端血栓，股静脉以上的血栓有重要的价值。（三）CT。在下肢静脉血栓筛选的基础上，进一步确诊肺栓塞，多排螺旋CT非常重要。CT对于有没有肺栓塞，有没有亚段以上的肺栓塞有确诊价值。我们为什么不主张一开始就做多排螺旋CT？主要是从卫生经济学考虑。不可能所有的患者一开始就行CT检查，还有危重的不能搬运的患者。近年来肺栓塞诊断率提高的较快，主要是多排螺旋CT的作用。但多排螺旋CT也有自己局限性，对于亚段以下肺血管内的小栓子是看不见的。这三个基本的检查流程非常重要。（四）其他检查。核素灌注扫描和肺动脉造影都应该有选择的在患者中使用。如果很小的栓塞，有些可以做肺灌注扫描；有些准备溶栓或取栓的，可以做肺动脉造影，也是很重要的诊断标准。患者的易患因素是低/中/高危、临床表现以及检测三个方面紧密相连，环环相扣，综合三个方面因素肺栓塞的诊断和确诊并不难，而且漏诊率会大大降低。
另外，我强烈推荐，肺栓塞诊断中一定要记住两个积分：Wells和Geneva积分。这两个积分通过不同的方面，测算了肺栓塞的概率，既简单又可行。根据病史，症状和体征进行积分，高分的患者，医生会自动寻找患者有没有肺栓塞的临床表现等，很多情况下医生不熟悉这两个简单的积分，造成了漏诊。
加强整个流程的认识
首先我觉得不需要过多的依赖技术，并不是患者出现呼吸困难，胸痛，就去行CT或其他检查，患者可以注意的方面都是低危的因素如活动，静脉曲张，长时间坐飞机，很多都是有原因的，被动的，如骨折，化疗药物等。更多造成肺栓塞的因素在于医院，所以不但要教育心内科医生和呼吸科医生，还要教育外科医生。第二方面，肺栓塞中，有肺动脉的原发性血栓，但更多的是移行性血栓，有必要加强内外科医生之间的对话，在抗出血和抗凝之间寻求平衡，有些部位出血可以自行停止，有些部位不能自止血，所以抗凝要慎重。现在特别是骨科医生从大量使用止血剂到现在不使用止血剂，进行中性治疗是一个进步。更大的进步是使用抗凝剂。第三方面，在肺栓塞中早期识别和及时处理非常重要。处理和不处理预后相差很大。不处理30%的死亡率，处理后可以降到5%以内。处理也是很简单的：减轻血栓负荷，抗凝和防止血栓移动这三个原则。加强肺栓塞的意识，发现后及时处理，权衡出血和抗凝之间的利弊是非常重要的。
急性肺栓塞危险分层和临床诊断治疗
肺栓塞在美国胸科医师学会（ACCP）的分型中分为大面积肺栓塞和非大面积肺栓塞，非大面积肺栓塞下面有一个亚组是次大面积肺栓塞。欧洲心脏协会去年把这三类基本对应为：大面积肺栓塞作为高危组，次大面积肺栓塞作为中危组，非次大面积、非大面积肺栓塞作为相对低危组。这些称呼的不同是源自其不同的描述角度，欧洲心脏协会更注重的是从功能上的描述，因此现在的很多研究都采用了这种方法。其意义着重于对风险的判断和预后的估计以及对其采取不同的治疗方法上来做这样的划分。比如说高危人群肯定是要溶栓治疗，只要没有溶栓禁忌证就应立即开始溶栓，而对于中危人群是否需要溶栓或不溶栓还需要进一步的观察。目前欧洲正在进行一项多中心研究，国内也在对这种人群进行研究，来判断对这种人群是进行单纯的抗凝，还是需要再进行溶栓的治疗。这是目前肺栓塞治疗中一个大家比较关注的问题。对低危人群主要就是进行比较有效的、充分的、规范的抗凝治疗。
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