医疗服务与药物警戒的重要性
心血管病在全球已成为危害人类健康和生命的头号杀手，我国人群的心血管病患病率、发病率及其危险因素水平呈不断上升的趋势，心血管病的死亡人数在人口总死亡人数中约占40％，每年全国死于此病者达200万人。随着我国人口老龄化趋势的加快，老年心血管病日益突出，并成为致残致死的首位原因，因此老年心血管病治疗对老年医学提出更高的要求。
药物是老年心血管病治疗的重要手段，在美国，占总人口数13% 的65岁以上老年人，购买的药物占处方药物总量的33%。然而药品本身也是一把双刃剑，即使是合格药品在正常用法用量下，也可能出现于用药目的无关的或意外的有害反应。因此加强药物警戒，即开展有关药物不良作用或任何其他药物相关问题的发现、评估、理解及预防的科学与活动，在医疗服务中就非常重要。安全用药是关系人民群众身体健康的一件大事，已经成为影响国民素质、社会稳定、经济发展，构建和谐社会的重要因素。
不良用药事件的危害已经引起关注。哈佛医学实践研究表明，医院的致残事件有1/5左右是用药所至，用药伤害的死亡率达30％，在美国住院病人中仅次于中风、心肌梗塞、癌症而位居第四。WHO指出，欧洲所有住院病人中15％是因药物不良事件所致。我国1984年对全国18个地区的40多所医院3957份门诊与住院病历和36万多张处方的用药分析显示，药物性损害已成为主要致死疾病之一，占住院死亡总数的5％～17％。鉴于药物警戒的重要性，1964美国Johns Hopkins大学建立了强化住院病人监测的项目【1】，1974年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测【2】，1966年开始了波士顿药物监测合作项目（BCDSP）。
药物警戒如何发现
1、确定重点监测人群
老年人群是一个需要特殊重视的群体。根据美国资料，每年有220万人因药物不良反应而住院，死亡10.6万人。年龄为20～29岁者不良反应发生率为3%;30～49岁者发生率为7%;50～69岁者发生率为13%;70—79岁者发生率较20～29岁增加了7倍。老年人药物不良反应发生率较高与老年人的生理特点是分不开的【3】。老年人血浆蛋白量较低，体内水分较少、脂肪较多，可以影响药物分布。老年人肝脏重量减轻，功能性肝细胞数量减少，肝微粒体药物代谢酶的活性降低，因此应用主要经肝脏代谢的药物时，用药剂量应为青年人的1/2～2/3，同时用药时间间隔应延长。老年人肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌和排泄功能均有所降低。我们在研究中发现，健康人群肌酐清除率随年龄增加而降低【4】。临床用药时，可根据肌酐清除率来调整用药剂量。
药物不良反应危险人群还包括①具有＞6个月的慢性疾病史或肝肾功能不全；②服用药物＞9剂／日；③BMI <22kg/m2；⑤肌酐清除率≤ 50 mL/min；⑥既往有药物不良反应史。
2、确定重点监测药物:
我国药物不良反应报告中涉及诸多的药品种类，根据4793次处方统计，排在前三位的不良反应分别是;抗结核药(8.2%)，抗生素(5.8%)，心血管药物(5.3%)。老年人中最常发生不良反应的药物主要是抗菌药物，抗高血压药物(β受体阻滞剂、血管紧张素抑制剂、钙拮抗剂)，地高辛等。此外，老年人应用某些药物，特别是非类固醇镇痛消炎药、华法令、肝素、大剂量噻嗪类利尿药和大多数抗心律失常药，可增加发生不良反应的危险性。长期用药、治疗剂量范围狭窄、用药的时间长和剂量偏大为老年人发生不良反应的主要原因。
3、了解药物相互作用
老年患者常多系统疾病并存，所需治疗药物也相对较多。据统计，同时应用5种药物者，相互作用发生率5% ，其不良反应的发生率18.6%，20%以上的药物不良反应与药物相互作用有关。因此，老年人用药必须警戒药物之间的相互作用和影响。以他汀药物为例，它主要依赖肝脏内质网微粒体中的细胞色素P450系统进行代谢，可以和许多其他常用处方药相互作用，如酮康唑，红霉素，地尔硫，米贝地尔，伊曲康唑以及其他经过细胞色素P450系统代谢的药物，从而导致他汀类药物的血浆水平升高【5】。
心血管常用重点药物
心血管常用的需要探讨的药物类别包括降压药、扩冠药、抗心律失常药、降脂药、溶栓及抗凝、抗血小板药和强心及利尿药，其中需要交代的重点药物有：
1、地高辛
地高辛是最常用的洋地黄类药物，老年人中毒发生率较高。最常见的不良反应是消化道症状，如食欲不振，恶心呕吐，其次是心律失常，以早搏最常见。还有眩晕、失眠、黄视等神经系统中毒反应。慢性肾功能不全、电解质紊乱(低钾、低镁)及合用抗心律失常药物（胺腆酮、奎尼丁、开博通等）时应加强警戒。用药期间应注意监测：① 血压、心率及心律 ② 心电图 ③ 心功能 ④ 电解质尤其钾、钙、镁 ⑤ 肾功能。应用时还应注意监测地高辛血药浓度。
2、华法林
房颤是常见的持续性心律失常。总发病率为1％～1.5％，但是其随年龄的增长而增加，超过70岁的老年人的发病率为10％［6］。随着当今社会的老龄化，房颤的发病率还在不断增加。房颤的存在使缺血性脑卒中和全身栓塞事件的发生显著增加。与窦性心律的人群相比，患有房颤的病人发生卒中的风险增加了6倍，死亡的风险增加了2倍［7］。老年人有更高的血栓栓塞风险，超过50％的房颤病人年龄大于75岁［8］。由于老年患者在抗凝治疗中高出血风险等原因，使得老年房颤患者的抗凝治疗存在着一定的特殊性和复杂性。目前，很多医疗机构已经开始注意华法林对非瓣膜房颤并发血栓栓塞的益处，但是应该更详细了解华法林在治疗中的特点。华法林为香豆素抗凝血药，能与多种药物相互作用。增强华法林作用的药物有胺碘酮、非诺贝特、阿斯匹林、磺胺、甲硝唑、西咪替丁。减弱华法林作用的药物有制酸剂、导泻药、卡马西平、苯巴比妥、利福平、维生素 K。华法林的不良反应主要是出血相关症状，如 瘀斑、紫癜、牙龈出血、泌尿和消化道出血。使用华法林时应注意1）定期监测INR，要求INR为2.0～3.0。两周内每周测两次INR，调整满意后可每个月查一次。2）用药期间手术者应停药7天，急诊手术者需纠正INR值≤1.6。3）若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上，应即减量或停药。
3、Beta受体阻滞剂
老年人心肌和血管中β受体数目减少，因此对β受体阻滞剂有明显的耐受性。其不良反应有心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症。使用β受体阻滞剂时应注意（1）不能突然中断治疗，须逐渐减少剂量，一般于7～10天内撤除。至少也要经过3天。（2）低血压、心脏或肝脏功能不全时慎用。（3）用药期间应注意随访检查：① 血压、心率及心律；② 心电图；③ 心功能
4、ACE抑制剂
ACE抑制剂目前广泛用于高血压、心肌梗死、心力衰竭的治疗，常见不良反应包括咳嗽、肾功能减退、蛋白尿、血钾升高等。服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）时应注意密切监测Scr及血钾变化。用药头两个月，宜每1~2周检测1次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时间。有以下情况之一者禁用ACEI抑制剂：对ACE抑制剂任何成分过敏者；服用ACE抑制剂出现血管神经性水肿者；双侧肾动脉狭窄及只有单侧肾且肾动脉狭窄；症状性低血压；高钾血症，血钾>5.5mmol/L（mg/dl）。
5、抗心律失常药物
老年人因为心脏传导系统和心肌组织的随龄变化，对抗心律失常药物耐受性差。在临床应用抗心律失常药物时必须警戒致心律失常作用，即由抗心律失常药物引起的心肌电生理严重异常而出现新的心律失常或使原有的心律失常加重、恶化现象。常在用药物早期或增加药物剂量后发生。致心律失常作用的危险因素包括①器质性心脏病 ②左室功能不全，对左室射血分数<35%的心力衰竭者预测意义更大；③传导阻滞，尤其是室内传导阻滞；④心肌缺血 ⑤QT间期延长 ⑥药物剂量增加过快 ⑦药物相互作用。
小结
医疗服务与药物警戒关键—3P原则（Patient， Physician， Partner）
医患关系是指医护人员在诊断、治疗与护理等医疗过程中与患者及其家属所建立起来的一种特殊形式的人际关系，是所有临床工作的基础。随着生物-心理-社会医学模式的普及和医疗服务水平的提高，医患之间建立合作的伙伴关系已经成为药物警戒的前提和基础。疾病的检查、诊断和治疗需要医患合作才能顺利进行。为了对患者正确诊断和用药，医生需要患者提供详尽的病史资料和在治疗过程中及时地反馈信息，因此取得患者的合作尤为重要。而医患之间相互信任、相互尊重的良好关系能显著提高医患之间的合作程度，提高患者的依从性，有助于明确诊断和给予有效的治疗干预。在我国，医院是药物警戒的主要场所，医师则是药物警戒的主要力量。任重而道远。加强药物警戒，促进医患双方的相互尊重、信任、理解和互相配合，有助于构建和谐医患关系，进而提高我国合理用药的综合水平。
（参考文献略）
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