前 言
高血压是最常见的心、脑血管病危险因素。根据中国成年人群高血压患病率调查资料（2002～2003年），中国大陆18.8%，台湾24.9%（男），18.2%（女），估计总患病人数超过1.6亿（占全球人口1/6），2025年时将高达2.5亿。中国高血压人群的特点：最主要的并发症是脑卒中；老年人占的比例高；与摄盐量或饮食钠/钾比值关系密切，约60%患者属于盐敏感型；较多男性患者有嗜酒行为。
高血压又是可控制的危险因素，随机对照临床试验以及荟萃分析证明，降压治疗可显著降低心脑血管病发生率和死亡率。在中国大陆进行的临床研究如Syst-China、STONE、CNIT和FEVER等也证实，长期有效控制血压能够显著降低高血压患者以脑卒中为主的心脑血管危险。因此，降压治疗已经成为预防心、脑血管病的重要策略，血压控制达标是整个降压治疗策略的核心。然而，目前我国两岸三地高血压患者的血压控制状况并不令人满意，中国大陆2002年部分地区抽样调查的资料显示，无论北方或南方，无论城市或农村，高血压患者的血压控制率均低于10%。尽管在大陆少数大城市和台湾、香港地区高血压患者的血压控制率可以达到20%～30%，但是与循证研究达到的50%～60%血压控制率相比，差距依然很大。
高血压的发病机制涉及诸多方面，但是从血流动力学角度来看，总外周血管阻力增高是最主要的共同特征。钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，以下简称CCB），又称钙拮抗剂（calcium antagonist），由于能有效地降低总外周血管阻力，20世纪80年代起即已成为广泛应用的降压药物。根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，CCB可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类CCB降压作用起效迅速，降压疗效较强，一般能降低血压10%～15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。CCB较少有禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。此外，CCB还具有以下优势：对老年患者降压疗效较好；高钠摄入不影响降压疗效；非类固醇类抗炎药不干扰降压作用；对嗜酒患者也有显著的降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时具有抗动脉粥样硬化作用。由于在降压治疗上的这些特点，CCB是两岸三地高血压患者最常用的降压药物。在中国大陆、台湾与香港地区，CCB使用的比例分别占全部降压药物的41%、36%与46%。在二氢吡啶类CCB中，苯磺酸氨氯地平又是两岸三地使用率最高的降压药物，在药品使用统计数据中苯磺酸氨氯地平的处方量占所有降压药物的1/5左右。
CCB治疗高血压具有充分的临床研究证据。以CCB为首选的积极控制血压方案显著减少心、脑血管事件，脑卒中减少尤为明显，患者有较好的长期服药依从性。近年来，一系列苯磺酸氨氯地平与其他种类降压药物头对头比较的以临床事件为研究终点的临床试验相继发表，十分引人注目，例如ALLHAT、VALUE、CAMELOT和ASCOT等。这些临床试验的结果证明，苯磺酸氨氯地平不仅有明显的降压疗效优势，能更有效地减少心、脑血管并发症，而且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族）能获得同样的结果。这些临床试验显示了苯磺酸氨氯地平丰富的循证证据，进一步巩固了苯磺酸氨氯地平的临床地位，同时建立起以苯磺酸氨氯地平为基础的联合降压治疗模式，具有重要的临床意义。
由于苯磺酸氨氯地平具有坚实的循证证据，又长期被两岸三地高血压患者广泛使用，中国大陆、台湾与香港地区部分临床心血管病、脑血管病、内分泌疾病、肾脏病和流行病学专家经过多次讨论，达成共识，认为随着社会经济和医学进展，降压治疗需要优化治疗方案和药物，有必要进一步推动苯磺酸氨氯地平的更合理的应用。因此，为了改善血压控制达标率，推动建立适合多数中国高血压患者的优化降压治疗方案，更有成效地减少脑卒中与冠心病并发症，参与讨论的专家提出本建议书。在本建议书中，将简要复习苯磺酸氨氯地平的药理学和临床研究资料，系统评述苯磺酸氨氯地平前瞻性随机对照临床试验，根据已有的循证证据和降压治疗发展趋势，提出积极推广和合理使用苯磺酸氨氯地平的建议。
药理机制和药代学特点
二氢吡啶类CCB的作用机制是主要通过与血管平滑肌细胞L型钙通道α1亚单位特异性结合，阻滞细胞外钙离子经电压依赖性L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，从而降低阻力血管的收缩反应性。二氢吡啶类CCB具有高度的血管选择性，不影响窦房结功能、心室传导和心肌收缩力。根据药物作用持续时间，CCB可分为短效和长效。长效CCB包括长半衰期药物，例如苯磺酸氨氯地平（amlodipine）；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平（lacidipine）和乐卡地平（lercanidipine）；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。
苯磺酸氨氯地平属于第三代二氢吡啶类CCB。苯磺酸氨氯地平与第一代二氢吡啶类CCB硝苯地平在分子结构上有两点显著差别，即氯离子取代了硝基，并且在二氢吡啶环的侧链上有一个碱性氨基。苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，与带负电荷的细胞膜结合。离体药理实验表明，清洗6小时后仍有50%以上苯磺酸氨氯地平与L型钙通道结合，所以能持久地发挥阻滞血管平滑肌细胞钙通道的作用。
苯磺酸氨氯地平具有水、脂双重溶解特性。苯磺酸氨氯地平的药代学特点：口服后缓慢吸收，6～12小时达到血药高峰浓度（8～12ng/ml）；生物利用度较高，达64%～90%，而且不受进食影响；分布容积较大（21L/kg）；血浆半衰期长达30～50小时［1］。苯磺酸氨氯地平在体内90%通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物，10%以原型药物经肾脏排泄，肾功能不全时不需要减少剂量。苯磺酸氨氯地平5mg每天1次连续给药7～8天后，吸收与消除达到动态平衡，血浆药物浓度处在稳定状态（6～8ng/ml）。药代动力学测试结果显示，苯磺酸氨氯地平连续给药14天血药浓度仍保持在同一水平，体内不会产生药物蓄积。血浆蛋白结合率约为97.5%，血液透析及腹膜透析不影响苯磺酸氨氯地平的血药浓度。未发现苯磺酸氨氯地平与其他药物有明显药物之间相互作用的报道。
目前尚无证据表明，左旋苯磺酸氨氯地平或马来酸氨氯地平等其他类似化合物与苯磺酸氨氯地平有完全相同的药理作用。
临床降压特点
苯磺酸氨氯地平降压作用起效和缓，服药后1～2周内逐渐起效，6～8周时降压作用最大。由于苯磺酸氨氯地平起效和缓，因此不产生明显反射性交感激活作用。苯磺酸氨氯地平降压作用平稳持久，降压效应谷峰比（T/P）达67%左右，而且个体差异较小，几乎所有患者的T/P比值均大于50%［2］。即使漏服药物，苯磺酸氨氯地平仍可维持谷效应时的降压作用，甚至长达48小时，48小时T/P比值55%［3］。苯磺酸氨氯地平超长效的特点既来自于血浆半衰期长，又来自于L型钙通道较持久的结合，这种特点优于其他短效二氢吡啶类CCB的缓释或控释制剂。
苯磺酸氨氯地平降压作用较强。在比较不同种类降压药物降压疗效的TOMHS研究中，苯磺酸氨氯地平的降压幅度最大，收缩压平均下降14.1mmHg，舒张压平均下降12.2mmHg［4］。在重度高血压患者研究中，苯磺酸氨氯地平显示强力降压疗效，收缩压平均下降29mmHg，舒张压平均下降17mmHg［5］。苯磺酸氨氯地平不仅短期内降压作用较强，而且能长期持久地控制血压，与其他种类降压药物相比具有更强的降压疗效，具有更高的血压控制达标率。ALLHAT、VALUE及ASCOT等长期临床试验均证实，在长达4～6年的随访过程中，以苯磺酸氨氯地平为基础的降压治疗方案，无论降低诊室收缩压还是舒张压，或者血压控制达标率，均显著优于以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）赖诺普利、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）缬沙坦以及β受体阻滞剂阿替洛尔为基础的降压治疗方案［6-8］。
苯磺酸氨氯地平还能较有效地控制血压晨峰。在一项观察降压药物对第2天清晨血压影响的研究中，苯磺酸氨氯地平能有效降低89%高血压患者的清晨血压［9］。经8～12周治疗，苯磺酸氨氯地平比ARB缬沙坦显著降低血压晨峰［10］。VALUE动态血压分支研究结果充分显示，苯磺酸氨氯地平在服药后20～24小时降低收缩压作用明显优于缬沙坦，差别达到2.7mmHg（P＝0.039）［11］。在降低清晨血压升高速率方面，苯磺酸氨氯地平也显著优于其他长效CCB［12］。
苯磺酸氨氯地平能联合其他各种种类降压药物，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂，甚至非二氢吡啶类CCB，进一步提高降压疗效和改善血压控制达标率。临床上苯磺酸氨氯地平与何种其他降压药物组成最佳联合治疗，取决于被治疗的高血压人群或合并症、并发症存在的情况。
苯磺酸氨氯地平上述这种强效、长效又平稳控制血压的特点，有利于阻止或减轻高血压性心脏和血管病变以及动脉粥样硬化病变的发生与进展。苯磺酸氨氯地平有效控制血压晨峰的特点，有助于显著减少触发心、脑血管并发症发生的机率。
不良反应
由于苯磺酸氨氯地平起效和缓，作用平稳，反射性交感激活程度很低，因此总体上不良反应相对较少和较轻。其他二氢吡啶类CCB常见的不良反应，如头痛、面红、心动过速等，在苯磺酸氨氯地平治疗中很少或很轻。最常见的不良反应是下肢水肿和轻度乏力［13］。也有发生过敏性皮疹和牙龈增生的报道，但较少见。苯磺酸氨氯地平的不良反应发生率和严重程度与剂量有关，例如下肢水肿的发生率，根据11000例临床调查资料，5mg剂量时为3.0%，10mg剂量时