1. 前言
心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一。在工业化国家里，约40%的死亡由心血管病所引起，这也是导致瘫痪和早死的主要原因；在我国，心血管病也正在成为威胁人民健康的头号“杀手”。心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显著的表现，而随着动脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死等一系列严重的症状。人们一直希望找到一些客观的指标检测来对急性冠脉综合征、心衰、肺栓塞等心血管疾病及早诊断、风险评估、治疗监测。心血管检验已经成为心血管疾病领域中重要的分支学科，其创新与发展有望成为心血管病学科未来十年发展中的亮点之一，将为心血管疾病的诊疗进程带来重要的影响。近十年来肌钙蛋白、B型利钠肽等心脏标志物在临床中的广泛深入的研究和应用已经为心血管检验未来的发展指明了方向。另外，床旁检验（POCT）是心血管检验发展中的另外一个方向。
近年来，心脏标志物在临床应用和检验技术两方面的发展都非常迅速，得到了包括心内科、检验科、急诊科、外科等多个临床科室医师的应用、研究和关注，其越来越成为一门独立的交叉学科。如果要问心血管疾病领域近年来最受追捧的技术是什么，答案可能是介入治疗技术。然而如果没有心脏标志物，尤其是灵敏而又特异的标志物，临床医师就没有快速而且可靠的方法来作出诊断并进行针对性的治疗。从来还没有哪种手段如心电图、心超或者体格检查能象心脏标志物这样客观地对于复杂的心血管疾病进行辅助诊断、风险评估和预后评价。通过使用心肌肌钙蛋白来诊断心肌梗塞，使用B型利钠肽（BNP）来诊断心力衰竭，许多缺乏心血管学科背景的急诊科、呼吸科、外科、检验科医师甚至心内科的年轻医师，对于复杂的心脏疾病尤其是心梗、心衰的鉴别诊断开始有信心。同时心脏标志物的发展也带动了多个学科学术研究水平和学科之间的交叉，如急诊、呼吸科、外科和心内科在心梗心衰辅助诊断、呼吸困难的鉴别、老年非心脏手术的风险评估等方面开展的联合研究。换言之，心脏标志物在以心内科、急诊科为代表的临床科室中的大量临床研究和应用大大地推动了这一分支学科的发展。
2.心脏标志物
现在对于心脏急危重症患者的管理越来越强调心脏标志物检测，如2008年欧洲心脏协会（ESC）修订的心衰诊治指南和2009年美国心脏协会（ACC）修订的心衰诊治指南均强调了心脏标志物BNP的作用，不仅仅用于排除心力衰竭，也可用于确诊。新指南将其列为实验室必须检查的项目，并给出了明确的临床应用流程图。最近的欧美心梗诊治指南也明确指出心肌标志物肌钙蛋白（cTnT或cTnI）典型上升或下降、CK-MB迅速升高或下降是确诊的标准之一。
2.1 BNP的临床应用
作为心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一，BNP是的临床意义是划时代的，被国际知名专家誉为21世纪伊始最有影响的心脏标志物；作为目前心衰检测唯一的客观指标，BNP和NT-proBNP已被欧洲心脏病协会（ESC）、美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国临床生化学院（NACB）纳入诊断标准或指南中。2004年ACC还专门制定了BNP临床应用的专家共识，2007年推出了BNP的第二个共识北美欧洲专家共识发表。
有生物活性的BNP和无生物活性的NT-proBNP同属利钠肽或称钠尿肽家族，由共同的前体即含134个氨基酸的B型利钠肽原前体（pre-proBNP）等摩尔分泌而得。BNP和NT-proBNP在临床上应用上有诸类似之处让许多临床医生易把二者混淆在一起，但实际上由于二者在生物学方面的差异也造成了它们在临床上有许多不同之处，需要在临床研究和实际应用中区别对待。相比较而言，BNP由于应用临床历史长、大多在临床开展床旁检测，其在临床应用的深度和广度方面远超过NT-proBNP，但二者在基本的应用方面价值类似。
BNP/NT-proBNP都是HF检测和心功能评价预后的良好指标，两者在体外的稳定性有差异但都足以满足中心实验室和床旁检测的需要；不过在临床应用方面，BNP和NT-proBNP相比，受肾功能的影响更小一些；另外，由于半衰期原因，BNP在监控心衰患者药物治疗方面能更灵敏地反映患者治疗当下的状态。
BNP/NT-proBNP是ACS病人死亡的最有力的预测指标之一。同时，BNP/NT-proBNP也是心肌缺血的重要标志物之一，如果cTn阴性病人的BNP/NT-proBNP水平较高，那么预示随后cTn含量将会升高；如果非典型胸痛病人心电图没有变化，cTn没有升高，而且BNP水平少于100 pg/ml，那么意味着病人风险很低；ACS和非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)病人的高BNP水平是死亡的有效预示物，即使cTn呈现阴性。这使得临床医生有可能为这些病人采取更进一步的治疗；ACS病人较高的或者升高的BNP水平可能预示急性HF即将到来。
经过多年的临床应用研究，BNP已成为目前最重要的了解心脏功能的标志物，BNP除了在心衰（HF）和急性冠脉综合征(ACS)的诊断、预后、风险分层等方面具有重要价值外，它在HF， ACS的治疗特别是心内心外相关手术中发挥着重要的作用，如BNP在心内科的介入治疗（PCI）、起搏器安装，在心外或心胸外科的冠状动脉旁路移植术（CABG）、心脏瓣膜置换手术、心脏移植等手术中已有不少研究结果。
2.2 肌钙蛋白的临床应用
肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）是另外一组获得广泛应用的心脏标志物，由于它们的高灵敏度、高特异性、诊断窗口期长等优点，目前已被大量临床数据证明是急性冠脉综合征（ACS）尤其是MI（心梗）诊断、危险分层、病情监测和预后评估的首选的最重要的指标。目前，仅有肌钙蛋白一种标志物可以对治疗有明确的指导作用。对于有怀疑ACS的病人，肌钙蛋白升高将表明需要应用更积极的抗血小板和抗血栓手段，和更积极使用冠脉血管再生成手术，因为这些病人发生缺血事件的风险很高。研究已表明肌钙蛋白检测在急诊室是明显有成本效益的，因为它可以帮助医生决定谁需要接受进一步治疗，并加快决策的进程，避免对病人采取昂贵的治疗，让病人受益。
cTn的临床应用正在日益广泛，据不完全统计，美国约90%的实验室已开展了cTn的检测，3年中增加了2倍，我国的许多医院也广泛开展了该检测项目，大部分在中心实验室，一部分以床旁检测的方式放在临床科室。随着临床的进一步应用，已发现肌钙 蛋白在除ACS外的一些疾病中的价值，如心功能不全、肾功能不全、严重感染等疾病中亦观察到肌钙蛋白水平的升高。cTn可以用高度敏感的免疫化学发光法或者床旁的免疫荧光方法做定量检测，也可用胶体金法(固相免疫层析法)做快速半定量检测，但胶体金法的检测灵敏度相对稍差，检测范围相对较窄。
为使cTn临床应用更科学合理，国内外的有关学术团体如中华医学会检验分会、国际临床化学联盟（IFCC）、美国临床生化学会（NACB）、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）等先后发表了多个有关肌钙蛋白临床应用的建议或导则。在此向国内临床科室推荐的有中华医学会检验分会等机构制定的《冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议》，中国医师协会心血管内科医师协会等单位组织起草的《心脏标志物即时检验（POCT）专家共识》。以及最近由经美国临床生化科学院（NCAB）授权，由卫生部中日友好医院检验科鄢盛恺研究员组织学者、专家翻译审定的2007年NCAB检验医学实践指南：急性冠状动脉综合征和心力衰竭的生物标志物（Robert H. Christenson教授编辑）发表在最新的一期《临床检验杂志》上。
2.3 其他心脏标志物
基质裂解素2(ST2)为白介素1受体家族成员，研究显示其对心血管疾病患者的管理能提供超出预期的临床价值。它对生物力学或心血管应激（例如缺血）有反应，可引起它的上升。检测心血管疾病患者的ST2水平，能协助医生对患者的治疗和监护，这样可以改善患者的转归。
持续的更多实验证据显示，ST2能提供准确死亡风险预测。ST2水平超过阈值，提示患者具有病死的高风险状态，同样重要的，如果ST2水平低于阈值，说明患者的死亡风险非常低。另有研究显示，ST2的预测准确性不受年龄、肾功能损害和升高的肥胖指数等通常影响钠尿肽检测的因素影响，并也独立于钠尿肽，不受钠尿肽影响。
和肽素（Copeptin）是最近被关注比较多的一种心脏标志物，2009年的美国心脏病学会议（ACC）和欧洲心脏病学会议（ESC）均对该指标进行了热点报道，研究发现其在心血管疾病的诊断及预后判断方面具有重要价值。在2009年ESC会议上，来自瑞士Basel大学医院的Tobias Reichlin教授公布了检测急性心肌梗死（AMI）的新型敏感标记物。新型的标记物可以明显改善AMI的早期诊断。该研究研究提示，这种新方法可以快速、准确地诊断或排除AMI，并能明显缩短时间和节省费用。Copeptin是一种内源性应激的标记物，在胸痛事件发生的4小时内就有升高。另有研究表明Copeptin也是一种新的心力衰竭标志物，其水平与患者左室功能失调、左室容积、心室重构及心肌梗死后心力衰竭相关，在晚期心衰的预后判断方面甚至优于BNP和NT-proBNP。
肾上腺髓质素（ADM）是一种肽类激素，具有舒张因子作用，在微循环和内皮障碍时扮演重要角色。肾上腺髓质中段肽原（MR-proADM）是内皮障碍时反应ADM释放的一种稳定的替代标记物，因此，国外有学者认为MR-proADM作为一种新型的反应血管状态的生物标记物，比NT-proBNP能更好的预测死亡，可以帮助区分那些需要强<[下一页] [1] [2] [3]