心、肾作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上又有许多共同之处。目前慢性心力衰竭（CHF）患者出现肾功能不全的问题即心肾综合症(cardiorenal syndrome，CRS)逐渐引起人们的重视。
最初的CRS定义是指因心脏疾病而引起肾功能损伤的一种临床综合征[1]，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高。随着对CRS认识的加深，一种关联性更强的新概念逐渐被大家所接受：CRS是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征，其初始受损的脏器可以是心脏，也可以是肾脏[2]。在美国，约25%CHF 患者出现肾功能不全，约36%透析患者有CHF病史[3]。无论初始损伤的是心脏还是肾脏，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而互相直接或间接的产生影响，所以临床上将心肾综合征分为5个亚型：(1)Ⅰ型心肾综合征（急性心肾综合征）：心功能的快速恶化（如急性心源性休克或失代偿性充血性心力衰竭）导致急性肾损伤；（2）Ⅱ型心肾综合征（慢性心肾综合征）：慢性心功能异常（如慢性充血性心衰）引起慢性进展性肾功能不全；（3）Ⅲ型心肾综合征（急性肾心综合征）：肾功能突然恶化（如急性肾缺血或肾小球肾炎）引起急性心功能异常（如心力衰竭、心律失常或心肌缺血）；Ⅳ型心肾综合征（慢性肾心综合征）：慢性肾脏病加重心力衰竭、心脏肥大或增加心血管不良事件的发生率；（5）Ⅴ型心肾综合征（继发性心肾综合征）：全身系统性疾病（如糖尿病、脓毒症）同时引起心肾功能异常。以上5种类型中以Ⅰ型最常见。本文着重介绍Ⅰ型病理生理特点及临床治疗。
1 心肾综合征的临床特点
SOLVD(the studies of left ventricular dysfunction)试验中，门诊1 /3的中度CHF患者GFR﹤60ml/(min•1.73m2 )。在PRIMEⅡ(the second prospective randomized study of ibopamine on mortality and efficacy)试验中，近一半的重度CHF患者有肾功能不全，且与肾功能正常的患者相比，肾功能不全的CHF患者死亡危险性增加两倍，而在SOLVD 试验中增加40%[4，5]。Gottlieb等[6]在一多中心队列研究中发现，血肌酐比基础水平升高0.3mg/dl以上时，预测住院期间死亡的敏感性为65%，特异性为81%。其他研究也提示，该幅度肾功能的变化常使患者住院时间延长2～3天[7]，出院后6个月内的死亡危险性增加67%，再次住院的危险性增加33%[8]。由此可见，慢性肾功能不全与CHF患者的预后密切相关，是CHF患者的一个独立预后指标。出现心肾综合征的CHF患者通常年龄偏大(﹥60岁)，冠心病和高血压患者占多数，女性和症状性心衰偏多，主述疲劳的比例相对较少，其临床表现多与液体潴留有关(如呼吸急促、啰音、颈静脉压升高)，收缩功能不全的比例不高，37%～55%的患者LVEF≥40%。
2 心肾综合征的发生机制
根据现有的研究结果及理论推测，CHF患者发生心肾综合征的机制可能与以下几方面因素有关。
2. 1 肾功能的生理性变化
随着年龄增长，肾脏功能逐渐下降。随年龄增高的肾小球硬化率通常可达10%～30%，健康80岁老人的肾小球滤过率仅为青年人的1/2～2/3。心衰时，其对CHF中有害因子的敏感性增加，肾脏仅存的功能性肾单位会突然减少，加速肾小球硬化过程，从而使肾功能急剧恶化，甚至从此发展为肾衰竭。
2. 2 共同致病因素
CHF的常见病因和危险因素如高血压、糖尿病、血脂紊乱及动脉粥样硬化等也是发生肾功能不全的危险因子。在中国和欧美国家，冠心病和高血压占CHF患者病因中的绝大部分[9]。在美国，慢性肾功能不全的病因中糖尿病肾病占第1位，高血压排在第2位。因此，在CHF的发生发展过程中，其致病因素同样可引起肾脏结构和功能的改变，最终导致心肾综合征。
2. 3 CHF中血流动力学及神经体液异常
血流动力学异常和多个神经体液系统，如交感神经系统( SNS) 、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的过度激活在心衰的发生和进展中扮演着极为重要的角色。长期异常对肾脏的结构和功能有重要影响。Maxwell等[10]认为，心衰时的血流动力学异常，使肾脏血流量明显减少，GFR下降，血肌酐和尿素氮水平升高，如果灌注压降的很低，可发生肾小管坏死。但这不能解释所有心力衰竭引起的肾功能恶化，因为大多数心衰住院患者体内容量负荷增加，中心静脉压增加，外周组织血液灌注良好，高血压多见。Forman等[11]研究发现，37%～55%CRS患者的左室射血分数≥40%，认为低血压或左室收缩功能降低与肾功能不全无明显相关性，肾功能恶化不一定伴有心排血量降低。目前认为，中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素。超滤或腹腔穿刺等降低腹内压的措施可改善肾功能。SNS的过度激活除引起肾血管收缩减少肾血流量外，儿茶酚胺也可对肾血管和肾小球产生损伤。血管紧张素Ⅱ可作用于系膜细胞和足细胞，导致肾功能的损害和肾小球硬化等内皮素除强烈的缩血管作用外，也可促进成纤维纤维细胞、肾小球系膜细胞增殖。在治疗慢性肾病中，ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗(ARB)已经作为一线药物，也说明上述因素在肾功能异常中的作用[12，13] 。
2. 4 贫血和心肾贫血综合征
CHF中血液动力学及神经体液异常引起肾血管收缩，导致肾脏缺血，促红细胞生成素(EPO)生成减少，引起贫血。此外CHF中的一些细胞因子如肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6也可通过减少EPO生成，干扰EPO在骨髓中的作用等导致贫血。贫血可引起心率增快、每搏输出量增加、液体潴留、心肌肥厚、心肌细胞凋亡等加重CHF。因此CHF引起贫血，贫血进一步加重CHF和肾功能损害，三者之间形成恶性循环，有学者称之为心肾贫血综合征。已有试验提示皮下给予EPO和静脉补充铁剂治疗可明显改善心肾综合征患者心、肾功能[14， 15]。
3 心肾综合征的治疗
心衰控制不佳会引起肾功能以每月下降1ml/min的速度快速减退，而肾功能的减退又会进一步加重心衰的进展，形成恶性循环。因此，同时积极纠正心衰和肾衰对改善预后有重要意义。但由于心肾综合征最近几年才引起大家的注意，目前在治疗上几乎没有确凿循证医学证据。并且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物在肾功能不全时不良反应增加，使治疗更加困难，出现心肾综合征的患者又多处于心力衰竭的终末期，临床处理非常棘手[16， 17]。
3.1 药物治疗
对心肾综合征的防治，利尿剂是一个有争论的问题。心衰的进展和水肿形成时应用利尿剂治疗是适宜、有时是必不可少的，而且多数肾功能不全的心衰患者对襻利尿剂有反应。但应强调不宜过度、 长期持续应用大剂量利尿剂，因其导致低血容量、电解质紊乱，减少肾血容量和肾灌注，可使血尿素氮和肌酐升高，进一步恶化肾功能;也有学者认为在心衰的某些情况下利尿剂本身就可以损伤肾脏[18]。β受体阻滞剂是当代心力衰竭治疗的基石之一。Shlipak等[19]的研究结果提示，对肌酐水平﹥2.0mg/dl的心肌梗死后慢性心力衰竭患者，β受体阻滞剂可以延长其生存时间，并且不会加速肾功能的恶化。肾素-血管紧张素-醛固酮系统是治疗慢性心力衰竭的基石，但由于担心这类药物会出现肾功能恶化而终止血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin2 converting enzyme inhibitor，ACEI) 治疗的慢性心力衰竭患者死亡率增加。循证医学证据支持在中度肾功能不全的患者中使用ACEI 类药物，可延长患者的生存时间，在ACEI 不能耐受时可应用血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker，ARB) 。但在晚期肾功能不全的患者中，如何衡量危险性和受益目前尚无太多证据。脑钠肽( brain natriuretic peptide，BNP) 是近年发现对心力衰竭有诊断价值的多肽，它具有排钠、利尿、扩血管和改善心功能的作用。有研究[20]表明：合并肾脏损害的心力衰竭患者血浆BNP的水平与心脏病变程度呈正相关，并且能够帮助判断预后。根据BNP的结构经过生物工程合成的脑钠素(nesiritide)在一些临床试验中已经显示其优越性，有望成为治疗心肾综合征的理想药物。
3.2 血液净化治疗
顽固性心力衰竭患者往往有持续性的液体潴留，应用大剂量利尿剂虽可以改善临床症状，但会加剧肾功能的恶化，有些病人还会产生利尿剂抵。血液净化治疗可快速清除体内多余水分，减轻肺水肿，降低中心静脉压和腹内压，改善肾脏灌注，有利于保护肾功能，并能克服利尿剂抵抗，改善肾脏的应答性和心脏的血流动力学效应。早在1974年就有学者建议用血液滤过治疗水、钠潴留。随着血液净化技术的进步目前越来越多的人选择血液净化技术治疗难治性心力衰竭和心肾综合征。其主要血液净化模式有：单纯超滤（IFU）缓慢持续超滤（SCUF）连续性静脉-静脉血液滤过或透析（CVVH或CVVHD）。IUF可在短时内清除体内大量水分，但容易造成循环不稳定，加重肾脏灌注不足，应用日益减少。CVVH可以缓慢、等渗性清除液体，从而使容量负荷纠正，左心室充盈压逐渐降低，甚至在严重休克伴液体超负荷，必须清除大量液体者，也能保持血液动力学的稳定。同时还可清除具有心血管活性的中大分子炎性介质及心脏抑制因子，间接改善心肾功能。对于血肌酐升高的Ⅰ型心肾综合征治疗效果好。美国心脏病学会（ACC）2006年公布的UNLOAD研究中比较了200例失代偿的CHF住院患者<[下一页] [1] [2]