急性冠脉综合征（ACS）是冠心病的核心类型，以冠状动脉粥样硬化斑块的破裂并发血栓的形成为本质病理特征，如果血栓是以血小板为主的附壁血栓为主，由于冠脉仍有残存的血流灌注，一般不会导致大范围的透壁心肌梗死，亦无明显的心电图ST段抬高，患者主要表现为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，统称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）；如果血栓最终激活了凝血因子，以纤维蛋白为主的阻塞性血栓常常会完全阻塞冠状动脉，大范围的透壁心肌梗死就不可避免，此时心电图ST段抬高，形成急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。ACS的治疗包括血运重建治疗和非血运重建治疗，非血运重建治疗在ACS的治疗中仍具有重要的地位。
一、关注急性冠脉综合征非血运重建患者的药物治疗
对急性STEMI，关键治疗措施是血运重建治疗，即急诊PCI或溶栓治疗，但现实环境下仍有大量患者因为就诊时间延迟、未能及时诊断、经济原因、病情特殊、患方拒绝、医疗单位缺乏相应条件等多种原因未能及时进行血运重建治疗，很多患者在错过急诊的血运重建之后，也未能进行心导管检查和血运重建治疗。同样，对急性NSTE-ACS，如果患者为高危类别，应尽早进行心导管检查和血运重建治疗，即使患者并非高危，也需要进行择期的心导管检查和血运重建治疗，但患者常常因为各种原因未能进行，最终主要依赖于药物治疗，可见在现实环境下，非血运重建药物治疗仍然是多数患者唯一能够得到的治疗措施。
据全球最大的ACS注册研究GRACE研究显示，NSTE-ACS患者中32.5%接受了PCI治疗，其中，低危患者接受PCI治疗的比例（40%）明显高于中危和高危患者（分别为35%和25%）。STEMI患者介入治疗的比例为53.7%。REACH是一项全世界40个国家参与的门诊冠心病患者治疗情况的调查，冠心病患者接受PCI、CABG和保守治疗的比例约各占三分之一。我国的情况如何，恐怕是药物保守者居多，血运重建者更少。我国的登记注册研究CPACS研究显示STEMI患者急性期再灌注治疗的比例较低：有导管室的医院36%的患者接受了再灌注治疗（12小时内），无导管室的医院为31%，而直接PCI的比例仅分别为16.3%和6.6%。接受介入检查和介入干预的程度与危险评分成反比，高危、中危和低危的患者接受介入治疗的比例分别为27.5%、44.5%和44.4%。不稳定心绞痛患者约40%进行介入治疗，约50%进行冠状动脉造影。而最终接受介入治疗的比例：STEMI为52.7%，NSTEACS为39%，CABG所占比例仅为3-5%。可见，多数患者在现实环境下是选择了非血运重建治疗即药物治疗，因此，如何提高药物治疗的效果是提高ACS治疗效果不可忽视的途径。
尽管多数ACS患者需要进行血运重建治疗，并非意味着非血运重建治疗不重要，其实，药物治疗是ACS治疗的基础，如果治疗药物治疗措施完善合理，大多数NSTE-ACS可获得良好的治疗效果；药物治疗对STEMI的病情稳定、心功能恢复、再次冠脉事件的预防均具有关键作用。药物治疗的方面很广泛，其关键措施在于一系列抗栓药物的使用。完善的药物治疗措施尽管可以稳定大多数NSTE-ACS和改善大多数STEMI，但现实环境下，并非每位患者都得到了最佳的药物治疗。REACH研究显示非血运重建治疗患者接受几乎所有指南建议的药物治疗的比例均明显低于血运重建患者，包括：双重抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β阻滞剂。CPACS研究发现，在我国，无论是三级医院还是二级医院，对ACS患者的干预和治疗均没有采用危险分层。我国的TREAD研究以出院诊断为NSTE-ACS而入院时未接受PCI治疗的患者为研究对象，结果显示90%的患者使用了阿司匹林，入院24小时内使用氯吡格雷的患者占56%，其中仅20%正确使用了负荷剂量300mg，出院时使用双重抗血小板治疗的比例为42%。出院时所有指南推荐的治疗药物的比例均较住院期间下降。可见在中国，ACS患者的诊断、危险分层和治疗没有依从指南，治疗效果可能受到不少影响。必须进一步重视并设法提高我国ACS药物治疗的水准，才能提高ACS患者的病情控制和远期预后。
二、ACS的药物治疗措施
1、双重抗血小板治疗
所有的ACS，除非存在禁忌，均需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗血小板治疗，且需诊断后尽快给与，首剂均需负荷剂量，继之维持（阿司匹林的负荷剂量为150-325mg，维持剂量75-162mg/d；氯吡格雷的负荷剂量300mg，维持剂量75mg/d)，NSTE-ACS单纯药物治疗的患者双重抗血小板治疗至少1月，最好1年，以后可改为单一抗血小板治疗，其主要研究依据来自CURE研究。
2、抗凝治疗
不管是STEMI还是NSTE-ACS，只要患者无禁忌，均需合理的抗凝治疗，除传统的肝素外，现在更主张使用低分子肝素或磺达肝癸，其总体疗效优于肝素。其主要支持的试验依据是ESSENCE和TIMI11B（依诺肝素），以及OASIS 5（磺达肝癸）。其他低分子肝素也可使用，但并不优于普通肝素。依诺肝素的使用剂量为1mg/kg q12h，磺达肝癸的使用剂量为2.5mg/d。抗凝时间至少在2天以上，但也一般不超过8天。需注意出血、肝素诱导的血小板减少等副作用。
3、GP IIb/IIIa受体阻滞剂的使用
高危NSTE-ACS可能需要使用GP IIb/IIIa受体阻滞剂，这主要包括伴肌钙蛋白升高的患者或充分治疗仍有或进行性心绞痛或显著ST-T波改变的患者，以及拟行冠脉造影或介入治疗的患者。因为四联抗栓治疗出血的风险明显增大，必须根据患者体重、肾功能等情况使用合适的剂量，避免出血及其他不良作用。GP IIb/IIIa阻滞剂的使用一般不超过72小时。STEMI如未行介入治疗，一般不必给与GP IIb/IIIa阻滞剂。
4、他汀治疗
传统观念认为，他汀治疗需要长期使用才能获益，但现有针对ACS的多项研究证据表明，他汀使用可在很早期就产生有益作用，主要与其抗炎效应有关。现有的趋势是尽早使用，并且主张使用大剂量强效他汀。随后需要终生维持，务求LDL达到70-80mg/dl的目标要求。
5、抗心肌缺血治疗
抗缺血治疗可以缓解绝大多数NSTE-ACS的症状，控制急性症状常需要含服或静脉使用硝酸酯药物、口服或静脉使用β阻滞剂、口服或静脉使用钙拮抗剂，其中以静脉使用地尔硫卓和静脉使用硝酸甘油最为强劲，偶尔需要麻醉性镇痛剂。对STEMI，常规抗缺血药物效果不佳，多数需要麻醉性镇痛剂才能缓解疼痛。长期预防心肌缺血主要需要β阻滞剂、长效硝酸酯以及钙拮抗剂。
6、治疗心肌梗死的急性并发症
对ACS，尤其是STEMI，可能伴发心律失常或心力衰竭等多种并发症，严重的心力衰竭甚至心源性休克可导致患者死亡；恶性室性心律失常如果抢救不及时也会导致患者死亡，务必监测并保持患者血流动力学的稳定。调解前后负荷、增强心肌收缩、控制心律失常等一系列措施必须准确而及时，提高患者的救治效果。
三、ACS患者的心脏损害修复和危险因素控制
对渡过急性期的患者，仍需要积极的药物治疗，以改善患者的预后。
1、抗血小板治疗
最好建议给与患者双重抗血小板治疗达1年时间，如无禁忌，至少需要终生服用维持剂量的阿司匹林，如有禁忌，可以氯吡格雷为替代。
2、调脂治疗
ACS患者几乎均须他汀调脂治疗，首要目标是LDL-C降至70-80mg/dl。多数情况下，即使血脂水平不高，调脂治疗仍可获得很大获益。
3、心脏保护药物
ACS患者或存在严重冠脉病变，或存在心肌损害，甚至存在心力衰竭或室壁瘤，积极的药物治疗可减轻心脏损害，治疗心力衰竭，降低心脏猝死，延缓患者生命。在心脏保护治疗药物中，以β阻滞剂和ACE阻滞剂的心脏保护作用最为明确，尤其是已有心脏扩大和心力衰竭的患者。需要长期使用，以期最大幅度地改善患者预后。
4、危险因素的控制
ACS的危险因素治疗主要包括高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟这四项核心危险因素的控制，均应给与系统的治疗，务必达标。危险因素的控制是延缓动脉粥样硬化进展和再次冠脉事件的基础。
四、提高对ACS患者的管理
1、病情评估、危险分层、个体化规范治疗
ACS患者的病情差异很大，这涉及血栓负荷、缺血范围、病变广泛及严重程度、坏死心肌数量及心功能、合并因素、一般状况等一系列因素，需要全面评估，并根据其危险程度进行分层，对NSTE-ACS，GRACE研究提供的分层方法很有价值，这不仅利于保守和早期有创治疗的选择，对药物治疗强度的选择也有很好的指导作用，对患者长期治疗措施和预后的评估也有价值。因为实际的临床工作是复杂的，患者的差异很大，还需要个体化的治疗，但这一个体化治疗必须是规范的个体化治疗，需要符合ACS药物治疗的一般原则。
2、健康教育
对STEMI，如果渡过急性期，后续治疗至关重要，远期预后与患者后期治疗密不可分，这就需要患者能够坚持用药。对NSTE-ACS急性期，只要给与积极规范的治疗，急性期死亡率较低，但这类患者远期预后并不理想，远期预后不够理想的原因很大原因在于药物治疗的不足。如何让患者能够坚持规范的治疗方案，在很大程度上依赖于患者的自我认识，这就<[下一页] [1] [2]