30年前，Keith A Reimer医生及其同事首次在动物模型上观察到冠状动脉急性闭塞后心肌坏死呈波阵面演进现象。其后研究发现，早期开通梗死相关血管，再灌注心肌，获益呈时间依赖性。今天，每一位临床医生面对急性心肌梗死患者时都会想到一句话——“时间就是心肌，时间就是生命”。多年来，临床医学专家一直在实践中不断探索最优化的再灌注方法和策略，以期最大限度挽救濒临坏死的心肌细胞，改善心梗患者预后。近年来，随着证据的不断累积，指南更新速度越来越快，ST抬高心肌梗死指南更新从99年到04年经历5年时间，从04年到07年的更新历时3年而从07年底至09年的更新不到2年。围绕着溶栓，PCI ，PCI围术期药物等措施，笔者认为近年急性心肌梗死再灌注治疗策略的演变大概可以分为3个阶段：
一、单纯介入治疗优于单纯溶栓治疗阶段
90年代中期，《Lancet》发表荟萃分析证实，溶栓治疗能够显著减少不同部位ST段抬高心肌梗死患者35天的死亡率。90年代中后期，经皮冠状动脉介入治疗技术得到蓬勃发展，与溶栓相比，它具有显著优点，血管再通率高而且稳定，溶栓禁忌者也可以做。2003年，《Lancet》发表荟萃分析认为，介入治疗在降低心肌梗死后心血管事件、非致命性再梗以及总死亡率方面均显著优于溶栓治疗。此外，在介入治疗与溶栓治疗延时对预后的影响方面也有针对性研究。如美国第二次心肌梗死全国性注册研究（NRMI-2）汇总了全美1994-1997年间的所有心梗住院患者资料，统计显示Door-balloon time超过2h死亡率显著升高；PRAGUE-2研究发现，在症状发作3h内溶栓和介入治疗效果没有显著差别，在症状发作3h后介入治疗效果优于溶栓治疗；Nallamothu BK等报道，在起病3h内，介入治疗每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率差异将减少1%。2004年，ACC/AHA急性心肌梗死指南推荐，在起病3h内，如无介入治疗条件，或介入时间延迟（Door-balloon time－Door-needle time > 1h或Medical contact－balloon time > 1.5h），建议溶栓；对起病3h内有介入治疗条件且有外科保障的患者，高危患者（心源性休克或Killip≥3级），溶栓禁忌或出血风险高患者，以及症状发作3h以上患者，建议介入治疗。
二、溶栓治疗与介入治疗相结合策略的探索阶段
单纯介入治疗与单纯溶栓治疗相比，无疑具有显著优势。但Door-balloon time肯定比Door-needle time长，如果给患者立即溶栓后再介入治疗，是否可能进一步改善预后？另外，相当多的医疗机构并不具备介入治疗条件，转运到有介入治疗条件的医疗机构可能费时较长。对这部分患者，应该先溶栓再转运，还是直接转运？上述问题引发了下列概念的提出：立即PCI（Immediate PCI，溶栓后血管已经再通TIMI血流≥2级以上进行即刻PCI治疗）、补救PCI（Rescue PCI，溶栓后血管未再通，TIMI血流＜2级进行即刻的PCI治疗）、易化PCI（Facilitated PCI，指先进行减量溶栓或用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂后，再进行PCI）和转运PCI（Transfer PCI，指病人送到没有条件作介入的医院后，先进行溶栓或减量溶栓处理或不进行再灌注处理而直接转到有条件的中心行紧急介入治疗）。
溶栓成功的患者是否应该立即PCI治疗？支架应用前后的数据有显著差别。80-90年代资料显示，和单纯溶栓相比，溶栓成功后立即PCI显著增加死亡率，推测可能与溶栓导致血小板激活、球囊损伤增加血管并发症和缺血并发症，以及缺乏强化抗血小板药物治疗有关。而支架时代的资料，如GRACIA-1、PRAGUE-1、SIAM、CAPITAL和CARESS研究均支持溶栓后早期常规PCI优于单纯药物保守治疗。2006年欧洲急性心肌梗死指南推荐，溶栓成功的患者应在24h内常规冠脉造影和PCI治疗，即使对没有缺血症状的患者也能够改善预后。美国的09最新指南更新虽未明说，但实际上支持了溶栓后应该介入治疗，只不过把重点更加强调在建立一套系统，尽快诊断，转运。
其次，溶栓不成功的患者是否需要补救性PCI治疗？与溶栓成功的患者相比，溶栓后前向血流没有恢复正常者（TIMI≤2级）其左室功能较差，有较多的机械并发症和较高的死亡率。补救性PCI可以尽快恢复患者的前向血流，挽救存活心肌和改善生存率。支架时代前的数据（如GUSTO-1试验和RESCUE试验）提示补救性PCI有受益趋势，随着支架时代的到来，以及GP IIb/IIIa受体拮抗剂的广泛应用，荟萃分析证实补救性PCI与保守治疗相比有明显优势，全因死亡率无显著减少，但心衰危险和再梗风险显著下降。REACT试验显示在中高危患者补救性PCI治疗的意义更为重要。因此，2006年欧洲急性心肌梗死指南推荐，溶栓后45-60min（AHA/ACC指南规定90min）如无靶血管再灌注证据，应立即行补救PCI治疗。
与补救PCI不同，易化PCI策略的提出，是希望在有直接PCI（primary PCI）条件的情况下，观察减量溶栓或用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂后再进行PCI是否可能比直接PCI更好地改善心梗患者预后。两项关键的试验决定了易化PCI策略的命运。06年发表在《Lancet》的ASSENT-4研究入选发病6小时内的STEMI患者，观察瑞替普酶全量溶栓后的易化PCI与直接PCI的疗效，结果发现，90天时直接PCI 组死亡、心衰、再梗、再血管化以及中风等终点事件均低于易化PCI组。08年JACC发表的FINESSE研究同样入选了发病6小时内的STEMI患者，易化PCI组给予阿昔单抗或阿昔单抗加瑞替普酶（联合易化PCI）溶栓，直接PCI组行标准直接PCI治疗，在导管室内给予阿昔单抗，结果显示联合易化PCI组前术前获得TIMI3级血流显著多于直接PCI组和单用阿昔单抗组，但90天的临床终点（全因死亡、心肌梗死并发症、室颤和心源性休克）改善不明显，联合易化PCI组和单用阿昔单抗组TIMI出血（非颅内）还显著多于直接PCI组。据此，2007年ACC/AHA急性心肌梗死指南对易化PCI的推荐级别为III和IIb级，基本否决了这一策略。
最后，转运PCI概念的提出，源于大部分病人首诊常常不在有直接PCI条件的医疗机构，这就牵涉到是就地溶栓或是将病人直接转到大的医疗中心进行急诊PCI的问题，如果转运，又牵涉到多长的时间延搁是可以接受的高限，以及在这一段必须的时间延搁中我们能为病人做点什么？虽然早期一些比较就地溶栓和直接转运行PCI的随机对照研究倾向于转运PCI，但2007AHA/ACC指南相对保守，推荐Door-balloon time在90min内的患者接受PCI治疗；如患者首诊医院无PCI条件，预计转运后Door-balloon time超过90min，建议患者在30min内就地溶栓。
三、提倡尽早转运PCI阶段
近年来关于转运PCI的探讨仍在继续。转运PCI的时间延搁多少可以接受？GUSTO-IIb研究、CADILLAC研究和克利夫兰的注册资料均提示3h内PCI治疗的死亡率明显低于3h后，在3h-12h之间行PCI治疗对死亡率没有明显影响。也就是说，若能在3小时内行PCI效果最好，超过3小时以后12小时之内的延缓对死亡率影响不大。Maustricht、PRAGUE-1、 PRAGUE-2、AIR-PAMI、DANAMI-2和CAPTIM等试验均证实，起病超过3h的患者，转运PCI在降低死亡率、中风以及复合终点方面均优于溶栓治疗组。值得注意的是，上述研究中Door-balloon time最长245min，最短162min。如果Door-balloon time进一步延缓，可能会削弱转运PCI的益处。在常规院前溶栓还是直接PCI的问题上，瑞典的前瞻性注册研究RIKS-HIA比较了起病后15小时内直接PCI、院前溶栓和院内溶栓的效果，结果发现直接PCI在30天的死亡率最低，院前溶栓其次，而院内溶栓存在相对较高的死亡率。对于已经溶栓的患者，立即转运PCI，还是药物治疗效果不佳再转运行补救PCI？CARESS-in-AMI研究比较了高危患者溶栓加阿昔单抗药物治疗后立即转运PCI或者标准药物治疗后转运行补救PCI的疗效，证实高危STEMI患者不必等到发现血管未再通再进行转运补救PCI，应立即转运PCI。09年完成的Transfer-AMI研究结果进一步表明，溶栓后尽早转运做PCI有益，溶栓后早期介入时间窗可以提前到3h。上述循证医学证据导致2009年底AHA/ACC指南的再度更新。最新指南的主要思想，一是不再强调Door-balloon time超过90min建议溶栓，代之以有条件尽快转运；二是放弃了易化PCI、补救PCI和转运PCI的概念，把患者分成首诊有条件PCI治疗和无条件PCI治疗两类，前者推荐直接PCI；后者根据症状发作时间、STEMI危险分层、溶栓出血风险以及转运可能延时等情况做综合评估，能够转运最佳，不能够转运可先给予溶栓治疗。溶栓后的高危患者（如进行性ST段抬高、新发生LBBB、存在陈旧性心梗、Killip分级≥2或EF≤35%）应尽快转入有PCI条件医院介入治疗，非高危患者如可疑再灌注不良，有持续缺血或心衰发作，也可考虑转运PCI治疗。
综上所述，随着支架时代的到来以及抗栓药物的逐步完善，PCI在急性心梗治疗中的地位不断上升。直接PCI、直接转运PCI以及高危患者溶栓后尽早转运PCI在急性心梗再灌注策略中占据了主导地位，相信未来PCI技术的不断完善和推广普及，将让更多的急性心梗患者受益。
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