30年前，Keith A Reimer医生及其同事首次在动物模型上观察到冠状动脉急性闭塞后心肌坏死呈波阵面演进现象。其后研究发现，早期开通梗死相关血管，再灌注心肌，获益呈时间依赖性。今天，每一位临床医生面对急性心肌梗死患者时都会想到一句话——“时间就是心肌，时间就是生命”。多年来，临床医学专家一直在实践中不断探索最优化的再灌注方法和策略，以期最大限度挽救濒临坏死的心肌细胞，改善心梗患者预后。近年来，随着证据的不断累积，指南更新速度越来越快，ST抬高心肌梗死指南更新从99年到04年经历5年时间，从04年到07年的更新历时3年而从07年底至09年的更新不到2年。围绕着溶栓，PCI ，PCI围术期药物等措施，笔者认为近年急性心肌梗死再灌注治疗策略的演变大概可以分为3个阶段：
一、单纯介入治疗优于单纯溶栓治疗阶段
90年代中期，《Lancet》发表荟萃分析证实，溶栓治疗能够显著减少不同部位ST段抬高心肌梗死患者35天的死亡率。90年代中后期，经皮冠状动脉介入治疗技术得到蓬勃发展，与溶栓相比，它具有显著优点，血管再通率高而且稳定，溶栓禁忌者也可以做。2003年，《Lancet》发表荟萃分析认为，介入治疗在降低心肌梗死后心血管事件、非致命性再梗以及总死亡率方面均显著优于溶栓治疗。此外，在介入治疗与溶栓治疗延时对预后的影响方面也有针对性研究。如美国第二次心肌梗死全国性注册研究（NRMI-2）汇总了全美1994-1997年间的所有心梗住院患者资料，统计显示Door-balloon time超过2h死亡率显著升高；PRAGUE-2研究发现，在症状发作3h内溶栓和介入治疗效果没有显著差别，在症状发作3h后介入治疗效果优于溶栓治疗；Nallamothu BK等报道，在起病3h内，介入治疗每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率差异将减少1%。2004年，ACC/AHA急性心肌梗死指南推荐，在起病3h内，如无介入治疗条件，或介入时间延迟（Door-balloon time－Door-needle time > 1h或Medical contact－balloon time > 1.5h），建议溶栓；对起病3h内有介入治疗条件且有外科保障的患者，高危患者（心源性休克或Killip≥3级），溶栓禁忌或出血风险高患者，以及症状发作3h以上患者，建议介入治疗。
二、溶栓治疗与介入治疗相结合策略的探索阶段
单纯介入治疗与单纯溶栓治疗相比，无疑具有显著优势。但Door-balloon time肯定比Door-needle time长，如果给患者立即溶栓后再介入治疗，是否可能进一步改善预后？另外，相当多的医疗机构并不具备介入治疗条件，转运到有介入治疗条件的医疗机构可能费时较长。对这部分患者，应该先溶栓再转运，还是直接转运？上述问题引发了下列概念的提出：立即PCI（Immediate PCI，溶栓后血管已经再通TIMI血流≥2级以上进行即刻PCI治疗）、补救PCI（Rescue PCI，溶栓后血管未再通，TIMI血流＜2级进行即刻的PCI治疗）、易化PCI（Facilitated PCI，指先进行减量溶栓或用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂后，再进行PCI）和转运PCI（Transfer PCI，指病人送到没有条件作介入的医院后，先进行溶栓或减量溶栓处理或不进行再灌注处理而直接转到有条件的中心行紧急介入治疗）。
溶栓成功的患者是否应该立即PCI治疗？支架应用前后的数据有显著差别。80-90年代资料显示，和单纯溶栓相比，溶栓成功后立即PCI显著增加死亡率，推测可能与溶栓导致血小板激活、球囊损伤增加血管并发症和缺血并发症，以及缺乏强化抗血小板药物治疗有关。而支架时代的资料，如GRACIA-1、PRAGUE-1、SIAM、CAPITAL和CARESS研究均支持溶栓后早期常规PCI优于单纯药物保守治疗。2006年欧洲急性心肌梗死指南推荐，溶栓成功的患者应在24h内常规冠脉造影和PCI治疗，即使对没有缺血症状的患者也能够改善预后。美国的09最新指南更新虽未明说，但实际上支持了溶栓后应该介入治疗，只不过把重点更加强调在建立一套系统，尽快诊断，转运。
其次，溶栓不成功的患者是否需要补救性PCI治疗？与溶栓成功的患者相比，溶栓后前向血流没有恢复正常者（TIMI≤2级）其左室功能较差，有较多的机械并发症和较高的死亡率。补救性PCI可以尽快恢复患者的前向血流，挽救存活心肌和改善生存率。支架时代前的数据（如GUSTO-1试验和RESCUE试验）提示补救性PCI有受益趋势，随着支架时代的到来，以及GP IIb/IIIa受体拮抗剂的广泛应用，荟萃分析证实补救性PCI与保守治疗相比有明显优势，全因死亡率无显著减少，但心衰危险和再梗风险显著下降。REACT试验显示在中高危患者补救性PCI治疗的意义更为重要。因此，2006年欧洲急性心肌梗死指南推荐，溶栓后45-60min（AHA/ACC指南规定90min）如无靶血管再灌注证据，应立即行补救PCI治疗。
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