围手术期β受体阻滞剂的应用是基于2007年ACC/AHA围手术期心血管评估和非心脏手术护理的治疗指南，最近AHA发表了2009年的更新（详见表1）。从此表的变化中不难发现，对于那些术前评估存在冠心病或危险因素的患者，围术期应用β受体阻滞剂的应用等级降低，表明对于此类患者β受体阻滞剂的应用应慎重；此外，强调了围术期β受体阻滞剂的应用方法上要逐渐加量，直至滴定至目标心率和血压水平。然而，如何在非心脏手术围术期减少心血管并发症仍是有待解决的难点。目前，围术期β受体阻滞剂的应用存在以下问题：1）大多数的研究缺乏足够的论证强度；2）仅有为数不多的随机研究来了解药物治疗预防围术期主要不良心脏事件的效果；3）鲜有随机研究探讨围术期β受体阻滞剂的保护作用，尤其是针对高危患者人群；4）缺乏探讨β受体阻滞剂在中危和低危手术人群中的作用研究；5）迄今缺少探讨围术期应用β受体阻滞剂最合适的剂型、剂量、应用时机、治疗维持时间和滴定疗法的研究；6）没有研究阐明围术期的关怀-护理机制，无法了解采用怎样的方法、选择怎样的时机以及选择怎样的患者给予围术期β受体阻滞剂的治疗。
一、 最新的围手术期β受体阻滞剂应用的临床证据
1、 POISE研究
2008年公布的POISE(PeriOperative Ischemic Evaluation)是在超过8000名非心脏手术患者中应用大剂量、长效的美托洛尔的一个大型、随机、对照的临床研究。主要终点为联合的心血管死亡、非致命性心梗、非致死性的心脏停搏。入选患者年龄>45岁，预期住院时间>24小时，符合以下任一标准：有冠心病病史；有周围血管疾病史；中风史；近3年因心衰入院；进行大血管手术；存在以下7个危险因素中的3个（进行经胸手术或经腹手术；有心衰病史；明显缺血事件；糖尿病；肌酐>175mmol/L；年龄>70岁；行急诊或紧急手术）。所有患者在术前2-4小时开始服用，研究要求服药后心律<50次/分，收缩压<100mmHg。术后首剂（100mg美托洛尔或安慰剂）于术后6小时给予，12小时后患者口服每日200mg美托洛尔或安慰剂共30天，无法口服药物的患者予以静脉滴注。
总计23个国家190个中心的8331名患者入选，美托洛尔组发生主要终点即联合的心血管死亡、非致命性心梗、非致死性的心脏停搏比率低（244[5.8%] vs 290[6.9%]， p=0.0399），而且美托洛尔组发生心梗的比率低（176[4.2%] vs 239[5.7%]， p=0.0017）。然而，美托洛尔组死亡的病人较多（HR 1.33， 95%CI 1.03-1.74， p=0.0317），Kaplan-Meier生存曲线显示两组在第10天出现分离，导致死亡的主要差异是由于败血症和感染更多发生在美托洛尔组。此外，美托洛尔组中风的发生率较高（41[1.0%] vs 19[0.5%]， p=0.0053）。亚组分析显示临床上显著低血压的患者发生死亡和围术期中风的危险增大。
通过POISE研究，提示我们要充分了解围术期应用β受体阻滞剂后增加的死亡和中风的风险可能与药物潜在的血流动力学效应是相关的。
2、 DECREASE IV研究
2008年在AHA发表的DECREASE IV主要研究人群是非心脏手术中等危险的患者，探讨应用比索洛尔和氟伐他汀的大型（n=1066）、随机、对照研究。研究分为4组：1）比索洛尔组；2）氟伐他汀组；3）比索洛尔+氟伐他汀组；4）对照组。如果静息时心律>50次/分，则口服比索洛尔首剂为2.5mg/天，住院期间每天监测心率变化，比索洛尔的剂量可以每天调整1.25~2.5mg，最大剂量为10mg/天，保证心率控制在50-70次/分。主要终点为30天的联合心源性死亡和非致死性心梗。结果显示，比索洛尔组（n=533）发生围术期心源性死亡和非致死性心梗的比率低（2.1% vs 6.0%， p=0.002），缺血性中风发生率两组无差异（0.7% vs .08%， p=0.68）。
与POISE研究不同，本研究的目标人群是中危手术患者中，结果显示围术期β受体阻滞剂的应用具有心脏保护作用，而且不增加围术期中风和死亡的风险。更重要的是，通过DECREASE IV研究提示在中危手术患者中β受体阻滞剂可被广泛应用，但必须从小剂量开始逐渐加量达到有效控制心率。
二、 β受体阻滞剂的滴定疗法
β受体阻滞剂在心梗和心衰治疗中已被广泛应用，2007年ACC/AHA不稳定心绞痛/非-ST段抬高心梗治疗指南和ACC/AHA关于ST段抬高心梗治疗指南中推荐β受体阻滞剂的滴定疗法是将目标心率控制在50-60次/分。同固定剂量给药相比，逐渐滴定至目标心率能够获益更多。Cucherat等分析了17个在心梗人群中应用β受体阻滞剂的临床试验，发现每降低10次心率可以减少30%的心源性死亡风险。在心梗患者中应用固定的、大剂量的β受体阻滞剂将增加心源性休克，从而抵消了其降低再次心梗和室颤的获益。在心衰治疗中，2005年ACC/AHA成年人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中也指出β受体阻滞剂要逐渐滴定至患者能耐受的最大剂量。
同样，在围术期患者的治疗中，固定剂量的β受体阻滞剂应用并未显示有充分的获益。2008年发表的POISE研究是迄今为止最大的，结论说服力最强的临床试验，也阐明了同样的结论。对于固定剂量疗法存在以下几个问题：1）固定剂量疗法无法满足不同患者对药物反应的差异，可能导致同样的剂量对部分患者不足、对部分患者适宜、对部分患者过量的结果，有增加低血压和心动过缓风险的证据。2）长效的口服β受体阻滞剂治疗不能满足术后临床条件多变的需求。3）很多术后患者需要长期的β受体阻滞剂治疗，一些小型的生理学试验证明术后交感神经系统张力是增大的，但术后4-5天即可恢复到基线水平，提示在个体患者中所需β受体阻滞剂的剂量不能是一成不变的。
因此，目前已有的证据表明如果应用β受体阻滞剂，在术前、术中、术后要逐渐的滴定至有效的心率控制，以避免明显的低血压和心动过缓。同时，对于在术前已经使用β受体阻滞剂的患者要尽量避免在围术期撤用β受体阻滞剂。
三、风险和警示
在围术期应用β受体阻滞剂也存在一定的风险，最新的荟萃分析发现，应用β受体阻滞剂发生围术期心动过缓的危险系数为2.22，而需要治疗的心动过缓的危险系数为2.34。应用β受体阻滞剂发生围术期的低血压比率也是明显的，危险系数为1.29。在POISE研究中，美托洛尔组低血压的相对危险度为1.55，心动过缓的相对危险度为2.74。此外，显著的低血压同死亡和中风相关，纠正的OR为4.97；而显著的心动过缓也同死亡和中风相关，纠正的OR为2.13。从POISE研究提供的低血压和心动过缓与发病率和死亡率相关的证据表明，围术期β受体阻滞剂的血流动力学效应是累积的，因此不管是怎样的剂型或制剂，目标是要避免低血压和心动过缓的发生。此外，POISE研究中与败血症相关的死亡和β受体阻滞剂的应用提示，全面分析引起心动过速的可能原因(包括感染)是至关重要的。事实上，存在持续心动过速的患者往往合并有其他原因，如感染、血容量过低、肺栓塞和贫血等，需要短期内减少β受体阻滞剂用量甚至停用。所以，在整个围手术期间，要反复评价β受体阻滞剂应用的适应症和禁忌证。
综上所述，在此指南更新中，对于已服药的患者，围术期继续应用β受体阻滞剂是I类指征。此外，对于存在心肌缺血、冠心病、多个临床危险因素的患者行高风险（如血管手术）或中等风险的手术是应用β受体阻滞剂的IIa类指征，在低危患者中应用β受体阻滞剂需权衡利弊。β受体阻滞剂的应用建议小剂量的起始剂量，逐渐滴定至达到合适的心率控制以避免低血压和心动过缓的发生。鉴于POISE的研究结果，不建议在手术当天给与固定大剂量的β受体阻滞剂常规治疗。
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