《国际循环》：最近几年，预防这个词在心血管领域经常会被提及，您也多次在多方面强调过预防的重要性，在心血管疾病，脑血管疾病包括内分泌疾病等各种慢性病的预防过程中，尤其是在我们今天所讲到的隐匿危险因素的干预过程中，我们心血管方面的医生能做哪些工作？
胡大一教授：慢病防控需要一个广泛的动员过程，有政府的角度、有CDC的角度、爱卫会的角度、企业的角度和媒体的角度等。要真正实现慢性病的防控，目前非常重要的是发动大医院和医生，尤其是专家的团队。为什么我特别强调心血管医生要参与对慢性病的防控，尤其今天讲到的对隐匿危害的防控。因为心血管医生是明确的站在心肌梗死和脑卒中预防的上游。如果象过去那样消极的等待，一种“治已病”的情况，可能在分工上大家会认为脑卒中归神经科管，肾脏损害归肾脏科管，但一旦出现一些明确的肾脏疾病，脑卒中患者往往都会是一种致残致死的后果。这无论是对于患者本人还是社会的疾病负担都是一个很消极的后果。所以不可能看病不难，看病不贵。所以我们心血管医生确实是站在疾病预防的上游。高血压是一个最常见的危险因素，在中国有2亿患者。而高血压的检测手段简便易行，或者通过在家自测，在社区也可以测量，国家也有关于血压首诊制的法规或政策。一旦发现高血压患者，常常是多种危险因素并存的状况，而其中很多危险因素是隐匿的。比如现在大家常规做的空腹血糖，即使做了空腹血糖，对高危的患者如果不做餐后血糖或简化的糖耐量试验，可能一些高血压患者的糖代谢异常往往就会被漏诊而忽略。如果现在大家不去做蛋白尿尤其是微量白蛋白尿的检查，可能很多患者也会被漏诊。我们觉得一是更多的危险因素在高血压患者中出现，我们中国目前的试验结果也显示，大概每5个高血压患者，至少是在门诊就诊的患者，其中就有4个患者存在其他危险因素或糖代谢异常，而且大概有1/4的患者会有微量白蛋白尿的情况，就是说可能处在一个更早期的阶段。所以说心内科医生如果能站在疾病预防的上游，在发现高血压患者，尤其是到大医院就诊的患者当中，能有一个在日常的医疗行为当中，做一些我们应该关注的隐匿危险因素筛查，可能会更早地发现这些异常，为更早的干预带来机会。因此，我觉得心内科医生应该站在疾病预防的上游来注意高血压患者多种危险因素的筛查，尤其是那些容易隐匿的因素。
《国际循环》：胡教授您作为EARLY协作组的主席，请您谈谈EARLY成立的背景和对临床的意义是什么？
胡大一教授：EARLY的成立首先就是希望发动相关的学科，除了心内科以外，包括内分泌、糖尿病以及一些相关学科的医生能够对在较大的医院里正在接受治疗的高血压患者除了重视血压的控制，应该注意这些患者同时存在的容易被忽略的其他危险因素和亚临床的表现。能够采取一些更新的干预策略，比如一个强调更早干预，一个强调综合干预。
《国际循环》：关于高血压防治需要更综合的理念，其实每个医生都明白，但是到大医院就诊的患者非常多，现在医院大都强调出院率，也就是四五天。而且这种早期的筛查对医院来讲好像也没有什么具体的获益，所以大家都争相做导管，这个比拼比较厉害。您认为这种理念最终如何在临床上能予以贯彻呢？
胡大一教授：EARLY这个项目目前针对的目标还主要是三级甲等医院的医生。首先我们一定要改变医生的理念，对于一个高血压患者，医生应该理解，高血压患者身上常常群集着多种危险因素，而且一些重要的危险因素可能是被隐匿的。第二要为医生提供一些耗时少又简便的筛查手段，比如说空腹血糖值在正常或在临界水平的患者，如果能做一个简化的糖耐量试验，这个试验实际上并不复杂，实际上就是一个空腹的葡萄糖负荷后2小时的简化而又被大家都认可的筛查工具。如果EARLY这个项目进一步往社区做，我认为要看有没有可能用更简化的筛查手段，既能让医生不费太多事，又能为整个社区和医院的发展起到一定的推动作用。比如有一个法国的科学家发现通过汗腺的方法来筛查，这样完全就不用取血了，只要让患者的手脚四肢能够接触检查设备，通过汗腺来反映自主神经的一些变化，就有可能更敏感的筛查出非常早期的糖代谢异常的患者。尽管这个方法的特异性差一些，但其敏感性很强，可能发现的更早，又免掉了抽血等这些为患者和医生带来不便的工作，可能这样更有实效。所以我认为要从总体上改变整个医疗服务的模式，要从机制体制和结构上改变，否则如果医院的收入和医生的收入和奖金是由工作量（数量）来体现的，尤其是针对疾病终末期治疗的数量上来体现的话，那就很难把大家的关注点和战略引向前移和下移，重视预防。在基层我们可以看到一种很尴尬的情况，一方面专家希望能用最便宜的药，老百姓能吃得起付得起的降压药来控制高血压。但基层工作医生可能希望用更贵的，静脉点滴药物去治病，来得到更好的收入。所以如果我们未来能够将对医生绩效的评估不是看这个医生用了多少药，做了多少支架，而是看他对疾病控制率的一些指标，如门诊对GA、对血压、对糖尿病早期治疗管理这样一些疾病控制的指标。社区医院更是这样，要采取一些激励的办法，比如血压控制率提升一个百分点，要给予这个医生一定的分数奖励，这个分数将来可以增加他的收入。我想这可能是需要从整个机制体制以及结构上来调整的，才能真正让大家真心实意的去做疾病预防工作。
《国际循环》：这几种指标现在能不能写入指南当中呢？就是说对于高血压患者都需要进行这几种筛查，如果作为指南下发，推广的力度就会更强一些。现在还没有将这些指标写入指南具体是证据不够还是我们的理念不够的原因呢？
胡大一教授：我想这两个原因都是有的。首先我们肯定要转变理念，高血压需要更早干预，需要综合干预。需要早期，不能太晚；再则高血压不是单纯的血压控制，而需要注重多种危险因素的综合控制和亚临床指标的尽早的干预。但从另一个角度讲也确实需要证据，我们现在讲的数据都是来源于三级甲等医院来就诊接受降压治疗的患者，这显然是一个高度选择的人群。如果作为指南来推荐检查哪些内容，一定要建立在坚实的证据基础上，检查这些项目和不查对于心血管疾病预防和硬终点的减少有什么差别，这可能是更重要的东西。一方面，我们要改变理念同时也要收集证据，甚至进行更多研究来收集证据。必须有明确的目标人群，设定不同人群检查哪些指标使成本效益最合理，能减少心脑血管疾病的发病率这些最实在的证据。
《国际循环》：目前在血糖干预方面，有没有明确的证据证明对于早期发现IGT的人群，给予其用药，预后是明确改善的？
胡大一教授：到目前为止并没有看到真正的证据，我们看到IGT的干预，无论运动还是药物治疗的试验，目前主要看到可以减少新发糖尿病。但最重要的是没有看到最终目的心脑血管终点事件的减少。因为我们要把整个糖代谢干预提高到IGT层面，我想这个成本是非常大的，无论是生活方式的改变还是到药物方面的投入明显是扩大了针对的人群。越早的干预，可能获得预后终点事件改变的周期需要的越长，需要干预的人群可能越大，这样才能做，所以这也是为什么DREAM研究最后结果并没有看到阳性结果的一个原因。因为如果从三十岁做起，反过来说我认为三十岁也是最重要的时候，因为到四十岁是疾病的快速进展期，但没有发生临床事件。所以我认为要早到什么程度，可能更早的是要到十八岁以前，当然这个阶段我们不是要提倡使用药物，可以从体重从肥胖角度进行干预，能够改变青少年、学校、家长的理念，比如目前学校和中央提倡中小学生每天运动的时间不能少于一小时，是从政治局来决定，像过去中国第一代领导人毛主席讲的“身体好，学习好，工作好”，把身体好放在第一位。如果从这个阶段去强调运动，少吃垃圾食品，控制肥胖，不沾第一口烟草，可能从这个角度去考虑相比到三十多岁靠更早的吃各种药物来进行早期干预的成本就会很低，而更基础的是我们要倡导全民健康的生活方式。世界卫生组织有一个调查states syndrome就是人的生存状态的一种综合征，比如他强调政治领袖和经济领袖，其成就感越大，健康水平越高。也有很多人质疑我们国家，当然从国家中央领导来看，我们现在可能看到吸烟的情形越来越少，对健康比较关注。但我关注的是乡长，县里的一些基层干部，尽管并不是他们的生存状态不好，而是大量的喝酒，吸烟，甚至不查身体不体检，有了高血压也不在乎，有了糖尿病也不好好控制，我想这才是真正值得我们关注的。目前在基层岗位工作的中年人和企业家们的健康意识需要提高，他们缺乏健康意识缺乏危机感。我们讲EARLY只是一个特殊人群的研究，可能最终还要更提前，更基于全民健康的生活方式方面，比如戒烟。还有一点要立足于群体，要发动每一个老百姓去关注健康，对自己的健康负责任，甚至去投资健康。健康是每一个人的事，如果健康靠别人是靠不住的。对今天我们讨论的这些高危的高血压患者，不但高血压要控制的很好，而且要去发现隐匿的危险因素，这些都是到大城市大医院看病的患者。相反如果从另一个角度，全国有2亿的高血压患者，如果每个患者一觉醒来都一口水一片药，吃片降压药，血压就降低10 mm Hg或5 mm Hg，这将会非常大面积的减少心肌梗死，这个成本可能非常低。再一个现在吸烟的人戒烟的成功率非常低，只有2%～3%，我们一个方案可能是去研发新的药物，在大医院建立戒烟门诊，对每个吸烟者加以行为、心理治疗再加上药物治疗使其戒烟的成功率提高，达到10%<[下一页] [1] [2] [3] [4] [5]