《国际循环》：NAVIGATOR研究是目前第一个可同时评价IGT人群糖尿病进展情况和心血管转归的大型临床试验，那作为心血管病的专家，您认为这项研究对未来高血压治疗有什么样的临床指导意义？
张宇清教授：我想这项研究肯定会对中国的以及国际的高血压以及心血管疾病的防治会起到很重要的积极影响。这个影响也会是一个深远的影响，因为对于高血压以及心血管疾病患者的治疗及预防，目前来讲一个重要的理念就在于恐怕它不是一个血压降低的越低越好的问题，而是一个心血管早期干预、早期治疗，能够使患者更大程度的获益。因为目前来看，高血压治疗的一些基本的人群，还是局限在高危和很高危的人群，仍然是比较局限的。那么，这种人群治疗的最终获益，并没有将它的危险程度和危险分级进一步降低，并没有从高危或者很高危降低一个或两个危险分级。因此，从这种治疗上讲，应该更着重于预防疾病的发生，而不是说疾病发生后再去采取更多的办法，再去组织治疗。因此，我想Navigator这项研究能给我们一个很好的启示，将给我们一个重要的启示，就在于它的理念上的更新：早期的至于IGT的认识，IGT的危害性的两个认识根植于心血管医师方面，心血管医师的心中。也使它在疾病的管理、疾病的治疗中，采取更为有效的、更积极的干预措施。
我想从指南的制订角度来讲，是要参考全世界各方面的大规模的临床实验的证据，以及其他的流行病学方面的证据。Navigator可以说是第一个在IGT的病人中进行降糖以及降压、心血管保护方面干预的一项研究，无论结果如何，都将对中国指南及国际的心血管病的防治指南起到重要的的影响。
《国际循环》：第二个问题，如您所知，中国高血压指南正在紧锣密鼓的修订中， 关于高血压指南中危险因素的评估将会强调怎么样的理念和方向？您能不能给我们透露一些有关这方面的（信息）。
张宇清教授：现在只能是预测，因为这个指南目前仍然在制订当中，而且现在来看好多人并没有交稿，我们也没有看到更多的信息，但是从我们几次讨论的基本的理念来讲，还是在我们针对05年指南的一个重要的修订，虽然这种修订可能修订的这种幅度可能大小不一，可能也不一定，但是在危险因素评估、和干预的方面来看，仍然是秉承了长期以来的我们这样一个理念，仍然是进行早期的进行干预、早期的发现。那么从诊断来讲，诊断的评估来讲，05年的指南，以及我们知道，07年的欧洲的指南中也提出来了对于IGT作为一个危险的因素，一个危险因素的评估。我想这种评估仍然会继续在指南中加以体现。但是具体到推荐层次、推荐的力度方面，现在不好确定。从我们最新看到的09年的欧洲指南的对它的进一步的再评价，对07年指南的再评价，以及更新的信息的角度来看，那么对于IGT的或者对于血糖的管理来看，仍然是持一个比较重视的一种态度，但是并没有上升到一个一定要做推荐对于所有的病人，或者所有的心血管病人、高血压病人，一定要做IGT的检查，对于那些个空腹血糖受损的那些患者。那么这个也是基于以往一些，至少是基于现有的一些重要的循证医学的证据。
因为正如刚才潘教授所讲的，他并没有进行肝IGT的干预的话，并没有导致心血管并发症的减少。虽然可以延缓糖尿病的发生，有效的、无论是生活方式的干预，还是药物的这种干预方法，一定程度上可能会减少糖尿病的发生，但是对于硬终点－心血管的死亡、心血管的并发症的发生－并没有发现有多大的有益处。但它存在的问题在于：它随访的时间会比较短，而且它的病人入选例数相对也比较少，这是有一定的局限性的，是研究本身的局限性。因为它并不是完全针对这组病人进行并发症作为终点的研究。当然就它的数据来讲，可能会给我们一些启示。如果能够有一个很好的证据，证明这组病人无论是降糖也好，降血压也好，能够获得很大的有益处，那么我想，对于IGT作为危险因素的推荐，危险因素评估的一种推荐，我想力度会加强。
《国际循环》：对于提到的IGT（MAU)这样的在心内科筛查率较低的”隐匿“危险因素，从您看来，出现“隐匿”的原因有哪些？怎样才能提升医生和患者对高血压隐匿危险因素的干预意识？有没有什么切实可行的方法，可以帮助提高筛查率？
张宇清教授：我想这个局面的造成，其实是一个多重的因素造成的，并不是可以单纯地就说医生的问题，或者是病人的问题。虽然我们实际面对的就是两方面，但是我们不要忽视这个问题还有就是第三方－政府的影响。因为政府在制订政策的方面，它会影响到医生，尤其是对于医生的临床实践。那么医生的这种临床实践，我们刚才从胡教授所做的开场白也可以看到，可以听到，就是目前医疗的模式，就是这种症状拉动性的就诊，以及利益驱动性的治疗。也就是说，你可以很容易地去责备病人自己不关注自己的健康，你想去做一生病人的教育，去改善这种局面，这是一方面。另一方面，你想要去教育医生去加强他这种道德素质的教育，叫他不要去做利益的驱动。但是你不要忽视一个问题，为什么会有这种利益驱动？造成这种利益驱动的原因又在于什么地方？因为医院要挣钱，这种经费的来源并不是来自于政府，而是来自于病人，很大程度上是来自于病人，或者说医疗保险机构的报销的费用。因此，你不给病人做这个高附加值的诊断，或者治疗这种方法，医院是挣不到钱的，医院很难维持下去。那么政府哪，在这方面投入又非常有限。如果没有很大的这种局面的改观，那么我对这方面并不抱非常乐观的态度。
再就是从另外的一方面角度来讲，从医生的角度来讲，我想，我作为医生来讲，我们所面临的需要，对于病人的这种诊治，其实都是两个方面：一种是道德层次的，一种是法律层次的。如果我们对病人的这种治疗或诊断不承担什么，或者说不存在什么道德风险，或者法律风险，那么你对这种病人的某一种诊断或治疗并不会很积极。这是我想是一种非常现实的问题。
当然从另一方面，如果我们有更多的证据，来让医生也知道最终影响，也影响指南，其实来讲也对于医生的行为规范造成了一些重要的影响，比如说你要如果（能够使）Navigator有一个很好的研究结果，一个非常阳性的一个证据，我想会对这个局面有一个很重要的改观。但是坦率地讲，目前我对这项研究并不抱很乐观的态度，因为它随访的时间很长，也没有提前终止，
看来不是很乐观，也就是说，如果它有一个阳性结果，可能也会是一个边缘性的结果，再有，从另外的一个角度来讲，也就是说为什么与政府，或者与法律环境有关系呢？就在于如果对于这类我们检出的病人，需要检出的病人，你需要不需要进行治疗？需要不需要你进行降糖治疗呢？即使检出了是不是影响你的医疗行为？那么这一点可能也会存在一些疑问。就在于如果你发现了，当然如果你是糖尿病的，那是你是糖尿病降糖治疗，
但是从我们目前的有限的证据中得到的结果，IGT的病人中，有10%或者不到10%的病人，是真正有糖尿病的，你为这个真正10％的病人，作为非糖尿病专科的的大夫，是否愿意投入精力，去发现这些个危险因素，或者发现这种疾病？可能它的驱动性，或者是这种，无论是道德层次，如果你不去做，会不会面临道德风险，或者是法律风险，目前来讲，看不到这种局面。我想你对于心肌梗塞如果漏诊的话，无论是道德风险还是法律风险都很高，所以对于非专科医生来讲，缺乏这种驱动力，再有就是实际来讲，从我们刚才来讲的，现实的角度来讲，利益驱动。如果对于心血管住院病人的诊治，相对它还是比较麻烦，它可能会影响病人住院时间的延长，也会影响医院病房的周转，这是利益驱动的问题。门诊呢，病人自己可能也会嫌麻烦，也倒是确实是一种病人教育、医生教育都需要做的一项工作。所以总的来讲，我想这是一个需要长期的，持续不断地工作造成可能会改变一下的这样的局面。但是这种局面的改善不单纯是医生和病人，（还应）包括政府的参与。还有企业界的协助，也对于患者的获益，会有更大的帮助。
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