编者按：对心房颤动（房颤）患者进行有效的抗凝治疗可以显著降低其卒中发病率，但是由于易合并严重出血等并发症，临床应用困难重重。因此，积极研究开发其他安全有效的治疗手段已经成为当务之急。在非瓣膜性房颤患者中，90%以上的心房血栓发生于左心耳。最新公布的PROTECK-AF研究发现，在安全性和有效性方面，左心耳封堵治疗与华法林同样有效。然而，PROTECK-AF研究为非劣效检验设计，因而受到了很多专家的诟病。左心耳封堵治疗的远期疗效是否与抗凝治疗相当？这项技术能否替代华法令或减少华法令用量？在预防卒中的抗凝博弈中，左心耳封堵治疗能否成为一匹黑马，成为所有房颤患者的常规治疗手段？
正方观点：房颤抗凝，左心耳封堵治疗先占无忧
左心耳是一个带钩的长管状结构，心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。左心耳和左房腔之间有一直径10-40mm的颈，位于左上肺静脉和二尖瓣瓣环之间，冠状动脉回旋支靠近左心耳开口基底部。左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易于造成血流淤滞；房颤患者心腔内径增大和左心耳心内膜纤维化等都是血栓形成的诱发因素（图1）。非瓣膜病房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓。因此人们设想封闭左心耳可以预防房颤患者栓塞并发症的发生。
图1: 左心耳的超声结构
A， 心脏的核磁影像显示的正常的左心耳附着在左心房的上部，是由较宽的体部及狭窄的颈部组成。房颤发作时左心耳失去收缩功能。B， 显示正常窦性心律的情况下左心耳随着左心房的收缩及舒张。
左心耳封堵装置的演进
左心耳封堵器（PLAATO和WATCHMAN）的基本结构相似（图2）。自膨胀镍钛记忆合金笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有锚钩（类似鱼钩上的倒刺），可以协助装置固定在心耳中以免脱落。高分子聚合物膜可以封闭左心耳心房入口，隔绝左心耳和左房体部，防止血流相通。封堵器置入后，左心房内皮细胞会在高分子聚合物膜表面爬行生长，一段时间后形成新的内皮。封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和释放导管释放。经皮左心耳封堵治疗系指使用特制的封堵器使LAA闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的，是近年来发展起来的一种创伤较小的操作简单、耗时较少的治疗方法，目前许多学者致力于应用该技术预防心房颤动血栓栓塞的研究，并取得了很大的进展。
图2：两种左心耳封堵器
A， PLAATO 左心耳封堵装置由镍钛记忆合金框架及外面包被可扩张的高分子聚合物膜组成，镍钛合金支架的杆上有锚钩，可以协助装置固定在心耳中以免脱落。B， Atritech WATCHMAN (Plymouth， Minn) 该装置材料为镍钛记忆合金，心房面覆盖多聚乙烯膜，并在周围结合一排瞄钩，易于在心耳固定，表面的膜能够逐渐内皮化。
[下一页] 1 [2]