心房颤动（房颤）是一个严重的临床问题，随着年龄增长，其发病率逐渐增高，75岁以上的人群中房颤患病率约12%，而所有房颤患者中有53%在75岁以上。房颤所导致的血栓栓塞并发症高，致死、致残率高，未经治疗的房颤患者脑卒中年发生率平均为5%，其中50~59岁年龄段房颤患者脑卒中风险为1.5%，而80~90岁年龄段房颤患者脑卒中风险高达23.5%。因此老年房颤患者的抗凝治疗非常关键。
一．年龄是房颤患者血栓栓塞危险分层及指导抗凝策略的重要因素
房颤患者抗凝治疗方案的选择以血栓栓塞危险因素分层为依据，年龄始终是各种危险分层方案的一个重要因素。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南中关于房颤患者血栓栓塞危险分层中年龄≥75岁为一个中危因素，该指南推荐存在一项以上中危因素或任一项高危因素的患者应使用华法林。中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组2006年制定的“心房颤动：目前的认识和治疗建议（二）”对房颤引起脑卒中的危险因素分层中认为年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变是一个高危因素，建议华法林抗凝治疗（INR目标值2.0~3.0），阿司匹林仅应用于对华法林有禁忌证或脑卒中低危患者。
美国房颤注册登记研究是根据脑卒中危险因素积分（CHADS2）来分层的：心衰、高血压、年龄大于75岁、糖尿病各为1分，脑卒中或TIA病史2分。CHADS2积分越高的人群脑卒中的发生率越高，不同积分段患者口服抗凝药物均可使脑卒中风险得到一定程度的降低。≥75岁的老年人常常同时合并有高血压、糖尿病、心衰等疾病，因此其CHADS2积分常常≥2分，是脑卒中的高危人群。2008年ACC/AHA/内科医师协会共同推出了非瓣膜性房颤及房扑的临床工作指标评价共识（以下简称“共识”），也推荐以CHADS2（Cardiac failure， Hypertension， Age， Diabetes， Stroke [Doubled]）评分作为非瓣膜性房颤患者长期抗凝治疗的依据。CHADS2评分为1分时可选择使用阿司匹林或者华法林；CHADS2评分≥2分时则推荐使用华法林。使用华法林时INR应维持在2.0~3.0，对于华法林禁忌的患者，可以使用阿司匹林（81~325 mg/d）。共识指出，是否选用华法林抗凝治疗，取决于卒中绝对风险与出血相对风险的各自权重，应结合患者的临床特征及患者的意愿，制定个体化的抗凝措施。2008年发表的ACCP8关于房颤患者抗凝治疗的建议中，对非瓣膜病房颤患者脑卒中危险分层参照的指标与“共识”的建议大致相同，推荐的抗凝治疗方案也保持高度一致性。
二．高龄房颤患者抗凝治疗与出血并发症的权衡
荟萃分析表明华法林可以降低非瓣膜房颤患者脑卒中风险约68%，但监测费用较高，出血风险相对较高；阿司匹林抗血小板治疗简便、安全，但预防脑卒中疗效不足。高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝出血的独立危险因素。胡大一教授等通过前瞻性研究观察华法林抗凝的非瓣膜病房颤患者发生血栓栓塞和出血事件的关系，结果分析显示抗凝出血的独立危险因素为年龄>75岁、收缩压≥160 mm Hg、血肌酐升高、INR大于3.0；中国人非瓣膜病房颤应用华法林抗凝治疗，INR维持在2.0~3.0是安全有效的，但应避免超过3.0以最大限度减少出血并发症。但是，以往大多数房颤患者抗凝治疗研究较少纳入高龄患者，关于房颤患者口服抗凝药物与安慰剂对照研究的荟萃分析提示患者平均年龄69岁，而关于华法林与阿司匹林对比研究的荟萃分析患者平均年龄72岁。正是因为高龄房颤患者抗凝治疗循证医学证据不足，一些指南中关于这部分患者的治疗方案也不十分明确，比如2006年ACC/AHA/ESC的房颤指南中指出，≥75岁的老年房颤患者，考虑到其出血风险较高，推荐华法林治疗控制INR目标值1.6~2.5“似乎”是合理的。临床工作中医务人员由于顾虑到出血并发症，常常选择了相对“安全”的阿司匹林。
2007年发表在Lancet的BAFTA研究（Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation: the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study）是一项基于社区高龄房颤患者抗凝治疗的随机对照研究，入选923例≥75岁的患者，平均年龄81.5岁，随机分到华法林组（目标值INR 2.0~3.0）和阿司匹林组（75 mg/d），平均随访2.7年。结果显示两组患者缺血性脑卒中分别为0.8%和2.5%（P=0.003），出血性脑卒中和其他颅内出血、颅外出血无显著差异。
该研究认为年龄本身不是抗凝治疗的禁忌，没有其他抗凝治疗禁忌证，并能配合监测的老年房颤患者应该接受华法林治疗。但是老年患者肝功能减低，多合并低体重、心力衰竭、肾功能不全，急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显；记忆力减退、痴呆发病率增加而使服药依从性下降，可能发生过量服用华法林的现象；合并用药多，特别是非甾体类抗炎药物应用可增加华法林的抗凝效果；行动不便不能按医嘱定期监测INR；咀嚼能力下降，饮食结构中绿色蔬菜等富含维生素K的食物摄入量减少，也造成了老年人对华法林相对敏感；易发生摔倒，增加了应用华法林的风险。因此，老年人房颤抗凝应该权衡利弊，小剂量开始，注意调整，严密监测INR。年龄>75岁，出血并发症危险性增高（13%），但口服抗凝药物无明确禁忌证的患者，存在血栓栓塞中危因素而不能耐受常规抗凝强度（INR 2.0~3.0）的患者，2006年ACC/AHA/ESC房颤指南建议为INR目标值1.6~2.5，作为缺血性卒中和体循环栓塞的一级预防。但是2008年ACCP8指南指出，有临床研究提示较低的INR目标值（<2.0）与常规目标值（2.0~3.0）相比并不能降低颅内出血并发症，却使更多患者暴露于抗凝不足的风险，鉴于现有的证据，建议密切监测，严格调节INR在2.5左右可能是更合理的策略。
ACTIVE-W对比研究了合用阿司匹林和氯吡格雷与单用华法林预防房颤血栓栓塞并发症的效果，早期结果即显示华法林组血栓栓塞并发症显著低于合用阿司匹林和氯吡格雷组，两组出血并发症相似，因此该研究提前终止。而2009年ACC年会公布的ACTIVE-A 研究对不适合或不愿意接受华法林治疗的房颤患者进行研究，分为两组，比较单用阿司匹林和联合应用氯吡格雷预防房颤患者心脑血管事件，结果显示联合用药比单用阿司匹林显著减少心脑血管事件（约11%），减少脑卒中28%，但出血风险轻度增加。这一研究结果提示对于部分不适合或不愿意接受华法林治疗的房颤患者，联合应用氯吡格雷和阿司匹林可能是另一种选择。
在实际工作中确定房颤患者的抗凝治疗药物和治疗强度应以指南为标准，但对75岁以上、肾功能异常、高血压未能良好控制者应该适当降低抗凝强度，以防止出血并发症。由于华法林的抗凝作用易受机体及外界因素的影响，个体差异较大，应用过程中应严密监测INR，避免抗凝不足或过度。
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