张丽 刘国树 解放军总医院
老年高血压
1． 定义
老年高血压系指年龄≥60岁，血压持续或非同日3次以上测量收缩压（SBP）≥140mmHg和(或)舒张压（DBP）≥90mmHg者。若仅SBP≥140mmHg，而DBP＜90 mmHg，则诊断为老年单纯性收缩期高血压（ISH）。
2． 老年高血压的特点
(1)SBP增高为主，脉压差增大 老年高血压发病率很高，达60%~70%，多为ISH。随增龄，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，动脉壁内胶原纤维增加而弹力纤维逐渐减少，使血管弹性明显降低，心脏射血时主动脉膨胀受限，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高。近年来研究认为，动脉反射波是老年收缩期血压升高的重要原因。主动脉瓣膜的退行性改变导致的舒张期主动脉瓣关闭不全，是老年人舒张压不高、甚至反而偏低的重要病理基础，因而老年人的脉压差往往较年轻人增大。
(2)血压波动大，容易发生直立性低血压 主要是收缩压易波动，表现为活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。24小时昼夜节律变化中晨峰现象明显，容易发生体位性低血压，这与老年人血管硬化，压力感受器官调节血压的敏感性减退有关。因此，血压应在安静和仰卧位时测量。认识这种血压的波动，对老年高血压的诊断及治疗具有重要意义。
(3)合并症多 老年人由于生理机能减退，患高血压后容易引起心、脑、肾等重要脏器的合并症，如易发生心力衰竭、脑卒中及慢性肾功能不全等。老年人清晨血压增高常与心脑血管事件高发时间一致。如脑卒中发生率约升高60%，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病突发达70-80%，肾功能不全发生率也远远高于年轻人。
(4)恶性高血压罕见 老年人的高血压以良性高血压居多，恶性高血压较少。表现为起病缓慢，进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，其靶器官损伤和并发症也常见，并且症状多不典型，甚至无症状。如心肌缺血和腔隙性脑梗塞等，常在体检时才被发现。
⑸肾上腺皮质增生多见 老年高血压患者合并肾上腺皮质增生和腺瘤的发生率较年轻人增高约3倍，长期慢性肾脏缺血是其诱因。当临床上出现难以纠正的低钾血症时，应注意肾上腺皮质增生的可能。
(6)对治疗反应的个体差异大
3．降压治疗
老年高血压的降压治疗分为非药物干预和药物治疗两种。循证医学证实，24小时内血压波动越大，则重要器官受损害的机率就越高，程度也越重。所以，平稳降压，使血压缓慢降低，并且全天24小时稳定控制血压至关重要。选择持续24小时平稳降血压的药物和非药物治疗手段，对增加高血压控制率，减少靶器官损害，降低致死性和非致死性心脑血管事件的发生有着非常重要的意义。
老年高血压降压治疗的目标值与年轻患者相同，即应控制在140/90mmHg以下。2005年中国高血压防治指南提出，老年收缩压的目标血压为降至150mmhHg以下，如能耐受还可进一步降低。高危和极高危的高血压患者如合并糖尿病、脑卒中、冠心病、肾功能不全史或临床蛋白尿患者血压应低于130/85 mmHg。过去认为合并有颈动脉或椎基底动脉明显狭窄老年高血压患者，血压不宜降得过低。然而2007年刚刚公布的WASID 循证研究显示，即使存在颅内动脉狭窄，血压较高患者仍然有较高的发生缺血性脑卒中和狭窄血管区域卒中的危险。研究结果不支持通常临床实践中将这些患者的血压维持在较高水平的观点。但对于超高龄、收缩压显著高的患者降压治疗尤应缓慢、平稳。
降压治疗可参考2007ESH/ESC心血管疾病危险分层表
非药物干预
国内外高血压防治指南都非常强调非药物干预。非药物干预包括：①生活方式的改变，参加力所能及的有氧代谢运动，如每天坚持散步1-2小时，或参加其他轻、中度的体育活动，改变多坐少动的生活方式；②注意劳逸结合，保证充足的睡眠，纠正熬夜等不良的生活习惯；③饮食习惯的改变 如戒烟、少量饮酒、限盐（盐<5g/天)、低脂清淡饮食等；④情绪稳定，减少和避免各种精神刺激；⑤如果体重超重，则应积极减体重。
药物治疗
循证医学资料证实，对于高血压1、2、3级患者，不论心血管危险分层处于低危、中危、高危或极高危，在采取非药物治疗的同时，都应积极给予药物治疗。而血压正常或正常高值的高危或极高危患者也应考虑药物治疗。大量随机对照试验证实，无论是收缩期或舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年患者减少心血管疾病发病率和死亡率都是有益的。
药物治疗的原则：主张小剂量单药治疗，如无效采取联合药物治疗，一般不主张超常规药物加量；在血压控制达标的同时，应兼顾靶器官保护和对并发症的治疗益处；避免药物副作用。
中国高血压联盟编辑的《中国高血压防治指南》修订版，及2007年公布的新版《欧洲高血压防治指南》都明确指出，在选择高血压药物时，应该优先选择一天一次给药，有持续24小时降压作用的药物。判断降压药物是否能够持续24小时，标志之一是降压谷峰比值＞50%。如果药物的谷峰比值不能达到此要求，则每天应至少给药两次或更多。而谷峰比值越接近100%，其药物的副作用越少，血压控制越平稳且持久。
老年高血压病人服药应从小剂量开始，逐步降压，尤其是体质较弱的患者。夜间血压不应太低，避免因过度降压而影响重要器官的血流灌注。老年高血压患者不宜随意停药。应按个体情况，选择和调整药物的种类和剂量。
长期以来，对于80岁以上老年人降压治疗效果尚存争议。最近研究资料显示，80岁以上的老年高血压患者可从降压治疗中获益，与对照组比较减少了老年高血压患者的心脑血管事件，降低了患者的死亡率，结论是80岁以上老年高血压患者可以从降压治疗中获益。
老年高血压病人的降压药物选择：
除α受体阻滞剂外的主要几大类降压药物均可用于老年高血压病人的治疗。
钙离子拮抗剂：治疗老年高血压的一线药物。特别适用于老年单纯收缩期高血压伴颈动脉内膜增厚的病人。肾功能不全、冠心病心绞痛也应考虑选择钙拮抗剂。选用长效的钙离子拮抗剂更为适宜。
利尿药：有助于缓解水、钠潴留，降低老年高血压患者的发病率和死亡率，因此对高血压伴水钠潴留的病人可以作为首选药。但长期大量服用此类药物可造成多种代谢紊乱，应用时须密切注意水电解质平衡及酸碱平衡，注意血糖、血脂、尿酸等代谢指标的变化。
转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：因具有良好的降压作用，无体位性直立性低血压及反射性心率增快等副作用，很适合于老年高血压患者。服药期间注意监测电解质变化。
β受体阻滞剂：适用于高血压脑卒中和冠心病的一级预防、心肌梗塞后的二级预防。禁用于房室传导阻滞、病态窦房结综合征及血流动力学不稳定等的老年患者。
老年高血压患者使用降压药物时应对如下情况予以注意：①根据老年人容易发生直立性低血压的特点，强利尿剂、神经节阻滞剂、α受体阻滞剂等应慎用或禁用。②利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制作用，亦应慎用或禁用，以免产生精神抑郁等副作用。③单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，若增加药物剂量常增加药物副作用。这时，联合用药可能是尚佳的选择。④通常在控制血压达标的同时，应兼顾靶器官保护和治疗并发症。
妊娠高血压综合征
1 定义
女性在妊娠前血压正常，而妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、和水肿等一系列症候群称为妊娠高血压综合征（Pregnancy Induced Hypertension， PIH），简称妊高征。约9.4%的妊娠妇女可发生妊高征，主要与心排血量增加及外周血管阻力增加有关。严重时会出现抽搐、意识障碍、昏迷甚至死亡，医学上称为“子痫”。它严重地威胁着母胎生命安全，是引起孕产妇及胎儿围生期死亡的重要原因之一。
高血压：血压升高达≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期升高≥25/15mmHg，至少两次，间隔6小时。
蛋白尿：单次尿蛋白检查≥30mg，至少两次，间隔6小时，或24小时尿蛋白定量≥0．3g。
水肿：体重增加≥0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（+）：局限于踝部及小腿，（++）：水肿延及大腿，（+++）：水肿延及会阴及腹部。
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