从Framingham心脏研究显示高血压患者心血管事件的危险性增加，四十多年来，为寻求适宜的高血压治疗策略，各项大型临床研究结论喧嚣纷陈，最近的ASCOT、以及之前的HOT、FEVER、VALUE等研究，更是在这本不平静的的抗血压治疗中不断掀起新的风暴。经历诸多考验始终屹立不倒的一个论点就是——血压的降低与高血压患者心血管获益有着直接的关系。但高血压的发生发展涉及多种方面的因素，此外，患者就医时多数器官系统的病变已较难逆转，那么，令高血压患者心血管获益，真的只有血压降低一条路可以走吗？ 近年来钙离子拮抗剂（CCB）因其在几项大型研究中带给人们的降压惊喜而锋头正健，尽管血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在抗高血压治疗的舞台上一直扮演着重要角色，但面对这些新出炉的CCB试验结果，该如何对ARB药物进行定位呢？ ARB既往的相关临床试验，虽“如风后入江云”结束即为终了，但由它们所带出的思考却是“雨余黏地絮”丝丝难绝，本期焦点争鸣中编者回顾了血管紧张素受体拮抗剂（ARB）既往的相关临床试验，并结合RAS系统在高血压中所占角色，就尚存争议的高血压治疗问题浅抒己见，希望藉此数语片文，激发广大读者对抗高血压治疗的再思考。[S] 敬请登陆《国际循环》网站www.icirculation.com“循环论坛”参与有关“血压降低——高血压患者心血管获益的唯一途径？”的论坛讨论，与数千名专业临床医生（目前网站注册会员已逾5000人）分享您的见解。
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心血管获益——降压功不可没！
降压外的保护——岂可视而不见？
危机四伏——一锤真能定音?
文章虽近结束，但研究还在进行
ASCOT研究结果的公布，如“风乍起，吹皱一池春水”促使人们开始回头重阅各项高血压临床试验，以不同的角度再审视每一研究结论，用不同的方法权衡高血压患者的获益。编者结合RAS系统在高血压中所扮角色，从血管紧张素受体拮抗剂（ARB）相关临床试验入手，虽不是“一纸展开非旧谱，四弦翻出是新声”，但论述皆以循证医学为依据，以患者的获益为根本，就尚存争议的高血压治疗问题浅抒己见。 → 目前，全球约有8亿高血压患者，而高血压是目前造成心血管疾病的最普遍、最重要的危险因素。因此高血压被心血管科医生称为“隐形杀手”。 → 2004年10月12日国务院新闻办新闻发布会上发布的“中国居民营养与健康状况调查报告”中的信息：我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7000多万人。农村患病率上升迅速，城乡差距已不明显。 → 高血压迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因，占全世界人口死亡原因的6%。
自1961年，Framingham心脏研究显示高血压病人心血管事件的危险性增加，首次证实了高血压治疗的重要性之后，为寻求适宜的高血压治疗策略，各种降压药和大型临床试验不断推出。但我们所面对的数据仍是如此怵目惊心，高血压患者心血管获益之路走到现今，收获如何？前方之道该如何行进？众说纷纭，2005年ASCOT研究结果的公布在这本已不平静的抗血压治疗中再掀新的风暴。虽然，在抗血压的舞台上出演重要角色的ARB药物未能参与一较高低，但ARB药物的大型临床试验和其他类降压药临床试验的结果有一点是共同的，也是不容置疑的——血压的降低与高血压患者心血管获益有着直接的关系。
心血管获益——降压功不可没！
降压对高血压患者心血管获益的作用，在一次又一次的临床试验中得到考证，也经过荟萃分析予以了验证。 1997年的Syst-Eur研究中，降压药活性治疗组与安慰剂组间血压差距为收缩压10.1mmHg、舒张压4.5mmHg；最终的结果是活性治疗组使高血压患者心脑血管获益良多，使卒中风险降低42% (P=0.003) ；非致死性卒中降低44% (P=0.007) ；致死/非致死性心血管事件降低26% (P=0.030) ；非致死性心脏终点降低33% (P=0.030) ；所有心血管终点降低31% (P<0.001) ；心血管死亡率降低27% (P=0.070)。跨越六年时间来看，2005年ESC年会上公布的ASCOT研究结果，整个试验期间氨氯地平组血压数值均低于阿替洛尔组，试验期间平均血压较对照组低2.9/1.8 mm Hg，血压间的这些差异，转换为高血压患者的获益则是氨氯地平组致死性和非致死性卒中 (P=0.0003，与对照组相比)、总心血管事件和血管重建 (P<0.0001)、全因死亡 (P=0.025)及新发糖尿病 (P<0.0001)均显著降低。 荟萃分析的结果也对降压在高血压患者心血管获益中的作用给予了再次的肯定。Staessen等荟萃分析了8项试验的15693例病人（年龄均≥60岁，收缩压≥160mmHg，舒张压≤95mmHg）年。统计了总死亡率、心血管疾病死亡率、总的心血管事件、致死性和非致死性卒中及冠脉事件发生情况，并分析血压与以上结果的关系。校正性别、年龄、舒张压及其他偏倚后，收缩压与总死亡率呈显著正相关 (P=0.0001)。收缩压增高10mmHg，全因死亡的相对危险度为1.26 (P=0.0001)，脑卒中1.22 (P=0.02)，冠脉事件1.07 (P=0.37)；舒张压与总死亡率呈负相关 (P=0.05)；积极降压治疗使总死亡率降低13% (P=0.02)，使心血管疾病死亡降低18% (P=0.01)，心血管事件减少26% (P< 0.0001)，脑卒中减少30% (P<0.0001)，冠脉事件减少23% (P=0.001)。由此，血压降低带来的益处已不言而喻了。
与HOT、FEVER、VALUE以及最近的ASCOT的带给人们的惊喜相比，对于降压有效，但在这些试验中未参与、或未展现出高人一等的降压作用的ARB药物，似乎未对降压的作用给出直接的证明，其实不然，ARB药物不仅在降压作用方面并不逊色于其他类药物包括近来锋头正健的CCB类，而且ARB相关的研究也给出了与其他类降压药临床试验的结果相符的结论：血压的降低在高血压患者的心血管获益方面居功甚伟。Wald荟萃分析了354项临床试验发现：在剂量相当的情况下，几类主要抗高血压药物的降压效果相似，包括利尿剂、钙通道拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂。RENNAAL研究中氯沙坦使患者的血压谷值持续下降，一年时血压谷值从基线时的152/82mmHg降至146/78mmHg，二年时降为143/77mmHg，研究结束时为140/74mmHg，而安慰剂组为1年时150/80mmHg，二年时144/77mmHg，研究结束时142/74mmHg，相应的氯沙坦使患者心肾器官的损害发生减少：血清肌酐水平加倍的几率显著减少（风险降低25%，P＝0.006），尿蛋白水平降低35%（P < 0.001），并降低终末期肾病的风险（风险降低28%，P＝0.002），心衰首次住院率也远较安慰剂组降低32%（P＝0.005）。2002年Lancet杂志报告了具里程碑意义的LIFE研究的结果，这项双盲、随机、平行对照的研究，从1995年开始在7个国家的945个研究中心入选病人，共入选9193例年龄在55至80岁 (平均67岁)的有原发性高血压的男性和女性病人，其坐位血压160-200/95-115mmHg，平均174/98mmHg，且心电图提示左心室肥厚(心脏增大)。这些病人分别接受每日一次氯沙坦治疗或阿替洛尔治疗，研究结果显示氯沙坦有着良好的降压作用（研究结束时平均血压下降了31/17mmHg），并且显著降低心血管死亡、中风和心肌梗死发生的综合危险性。 近三十年来