聚焦导管射频消融——节律控制的新希望
近年来，随着心房电重构、肺静脉兴奋灶的触发、自主神经等房颤发生与维持机制研究的进展，为房颤的导管射频消融治疗提供了新的舞台。导管消融治疗房颤历经了近十余年的发展演变，早期模仿迷宫手术进行的线性消融，由于受到当时的导管技术、仪器设备、对心脏结构的认识等条件的制约，效果不佳。1998年以后，围绕肺静脉消融开辟了经导管消融房颤的新纪元。目前围绕肺静脉消融术式主要有：肺静脉节段性隔离、围绕同侧肺静脉大环隔离、肺静脉隔离联合左心房顶部及左心房峡部线性消融。其间，术式的革新、成功率的提高、并发症的降低、受治人数的大幅攀升均令人瞩目。射频消融治疗房颤已成为节律控制的重要手段，代表着房颤治疗的新方向。
目前多中心随机试验已经证实导管消融可有效恢复窦律并维持窦律、改善生活质量，同时明显改善预后。Pappone等阵发性房颤消融试验（APAF），入选198例患者导管消融治疗组与药物组成功率分别为86%和22%，导管消融组发生1例短暂性脑缺血和1例心包渗出，药物治疗组有23例出现副作用。Jais等多中心、随机对照研究A4试验，入选112例阵发性房颤患者，随机分为导管消融或药物治疗组，随访1年导管消融组的成功率为89%，显著高于抗心律失常药物治疗组23%（P<0.001），症状评分、运动耐量和生活质量在导管消融组均显著高于药物组。一项最新研究将70例房颤合并有2型糖尿病的患者随机分为导管消融治疗和抗心律失常药物治疗，结果显示导管射频消融治疗组患者的房颤复发率低20%，而药物治疗组57.1%的患者房颤复发，有显著差异（P=0.001）。导管消融组的生活质量评分明显改善，住院率也明显降低。
我国的房颤射频消融治疗亦与国际齐头并进。黄从新教授牵头的国内大规模临床注册研究资料显示，1998~2007年58家中心共6539例患者接受射频消融治疗，随访成功率达78.61%，总复发率23.19%。我们中心对2004年以前97例房颤患者进行平均60个月随访资料显示，12.4%、7.2%患者出现早期、短期复发，1年内成功率为80.4%，晚期复发率仅为8.2%。早期复发是导致远期成功率下降的主要因素，而术前高龄、房颤病史长、高血压、左房大内径、多个触发灶残留和房颤发作持续时间长是导致早期复发的危险因素。本中心对2006.3~2009.6行大环消融的160例房颤患者进行随访，成功116例（72.5%，持续性37例，阵发性79例），失败44例（27.5%，持续性18例，阵发性26例）。消融治疗使大部分患者避免抗心律失常药物治疗，尤其是远期维持窦律的患者，同时减少药物相关并发症，提高生活质量。随着目前在消融新能源（激光、超声、冷冻、高能聚焦）的研发、消融导管的操控（机器人、磁导航）以及如何准确确定靶点（CFAE自动识别系统）等方面研究的深入，导管消融技术终将成为治疗房颤更为简单、成熟、有效和可广泛应用的控制节律的方法。
新的抗心律失常药物——节律控制的更多期待
尽管存在各种不良反应，抗心律失常药物治疗房颤的地位不容忽视。药物治疗仍然是绝大多数房颤治疗基础和主线。首先，对于药物控制心室率的治疗，在病死率和生活质量方面并不逊于维持窦律的治疗。当导管射频消融治疗地位飙升的同时，AAD治疗亦不断推陈出新，期待能够获得价廉、效果佳、副作用低药物，为房颤节律控制的药物治疗带来新的曙光。
诀奈达隆已有临床试验证明了其在预防房颤复发和控制心室率中的有效和安全性，包括房颤/房扑维持窦律的EURIDIS和ADONIS研究、控制房颤心室率的ERATO研究，以及比较诀奈达隆对房颤患者预后的ATHENA研究等。除了针对房颤伴心衰患者的ANDROMEDA研究显示诀奈达隆可能增加死亡危险之外，其他研究均得出了正面的结果。尤其是没有与碘相关的器官毒性等不良反应，因而有望替代胺碘酮广泛应用于房颤治疗。Vernakalant（RSD-1235）是心房选择性的钠钾通道阻滞剂，初步研究（ACTI-IV）显示对于新发房颤的转复优于安慰剂组，转复成功率为51%~61%，提示其有可能成为有前景的复律药物。此外，AVE0118能够选择性阻断心房肌的IKur、Ito和IKACH通道，试验研究显示能够成功转复63%的持续性房颤，并且对QT间期没有明显影响。AZD7009是另一种新的多通道阻滞剂，试验研究显示可有效终止所有诱发的持续性房颤和心房扑动（房扑），并且可预防95%的房颤复发。虽然有QT间期的延长，但没有诱发尖端扭转室速的发作。
此外，除了这些研发中和进入临床试验的新药物之外，一些针对心房重构包括肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂ACEI、ARB使房颤的相对风险降低29%、28%。抗炎治疗和他汀类等上游治疗药物也可能会作为预防房颤的辅助治疗。总之，针对房颤治疗的新药研发领域进展很快，人们也对正在进行的许多大临床试验充满了期待。
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