2009年9月24日R3i（Residual Risk Reduction Initiative，剩留血管风险减少行动）中国专家指导委员会在上海成立，该委员会是全球R3i项目的一个分支机构。国内著名专家诸骏仁教授和潘长玉教授担任成立会议的主持，同时，会中诸骏仁教授对R3i进行了详细的介绍。R3i是一个全球性、学术的、多学科、非盈利的组织，其宗旨是强调致动脉粥样硬化血脂异常在剩留血管风险中的重要作用，并推荐多危险因素全面干预策略。早在2008年11月就在瑞士成立了R3i国际专家指导委员会，由全球知名专家法国巴斯特研究院的Jean-Charles Fruchart教授和美国哈佛大学的流行病学专家Frank Sacks教授担任主席，诸骏仁教授是全球专家指导委员会成员之一。现将会议概况报道如下。
一、剩留血管风险—全球面临的挑战
剩留血管风险是指尽管很多患者接受了当前心血管疾病的标准治疗，包括降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，加强控制血压和血糖等，但仍剩留明显的大血管事件和微血管并发症风险。也就是说，尽管当前的标准治疗能有效控制LDL-C、血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的剩留风险仍然在大多数患者中持续存在，包括大血管事件如心肌梗死（MI）、脑卒中和微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。
剩留心血管风险在糖尿病患者的处理中非常重要。美国每年有2.4万人因糖尿病视网膜病变而导致失明。成人糖尿病患者中，约40%患有糖尿病终末期肾病，60%因糖尿病微血管病变而截肢，脑卒中发生率也呈2~4倍增高。而且多因素强化治疗（他汀和生活方式）不足以预防50%的2型糖尿病患者微血管病变的进展。致动脉粥样硬化血脂异常在心血管疾病危险中的作用同样重要，高甘油三酯（TG）水平和低的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平均可以引起大血管剩留风险增加，而且不依赖于LDL-C水平。他汀类药物虽可降低LDL-C，但仍有心血管剩留风险未解决。即使采用大剂量他汀治疗使LDL-C水平降至<70 mg/dl（1.8 mmol/L），仍有相当高的心血管事件风险。在微血管事件方面，他汀类药物除了对肾脏病变有一定的保护作用外，在其他微血管病变方面并未显示出明显的益处。LDL-C每降低1 mmol/L，冠状动脉事件风险下降23%，剩留心血管风险为77%。因此，在已经接受最好治疗的所有患者中，如何减低致命性和非致命性大血管和微血管事件的剩留血管风险，是全球面临的巨大挑战。
上海第六人民医院包玉倩教授对糖尿病及糖调节受损人群微血管病变的患病现状进行了分析，其中包括糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病和糖尿病周围神经病变的诊断及治疗进展。
北京安贞医院吴兆苏教授分析了中国心血管疾病的风险预测因素，他指出，我国心血管疾病风险的预测有6大因素，包括血压、血糖、血脂、吸烟、体重指数（BMI）、糖尿病。其中这6大危险因素从1994年起基本上呈逐年上升趋势。而我国目前还没有建立有效的、可靠的、精确的心血管疾病及其危险因素的监测的系统，现有的流行病学资料有能做一般性推测，国家必须大量的投资才能取得精确的资料从而对心血管疾病的防控做到心中有数，这也是R3i在中国面临的巨大挑战。
二、致动脉粥样硬化性血脂异常—剩留血管风险的罪魁祸首
中南大学湘雅二医院的赵水平教授对致动脉粥样硬化性血脂谱和心血管风险进行了详细的阐述。他指出，致动脉粥样硬化性血脂异常是导致大血管和微血管剩留风险的重要因素，这类患者的血脂异常表现为：TG升高、HDL-C水平较低，小的低密度脂蛋白（sLDL）增多，这是一组致动脉粥样硬化血脂异常谱，在2型糖尿病、代谢综合征和/或心血管疾病患者，尤其是2型糖尿病患者中普遍存在。高TG和低HDL-C水平都是独立于LDL-C的心血管事件预测因子。PROVE IT-TIMI 22研究显示尽管用高剂量他汀类药物达到了LDL-C<1.8 mmol/L的目标值，TG>2.26 mmol/L患者的死亡、MI和急性冠脉综合征的风险仍增高56％。TNT研究中尽管用低剂量或高剂量的他汀类药物把LDL-C控制在较低的水平（<1.8 mmol/L），与高HDL-C（≥1.4 mmol/L）相比，低HDL-C（0.96 mmol/L） 的5年严重心血管事件风险仍增加了39％。
上海瑞金医院陆国平教授对调脂与糖尿病患者血管病变的获益进行分析时指出，尽管微血管并发症的发病机理尚未明确，但研究表明致动脉粥样硬化性血脂异常可能与糖尿病微血管并发症的发病机制相关。高TG已被认为是增生性糖尿病视网膜病变的危险因子，视网膜病变的严重度与TG正相关、与HDL-C负相关。高TG与2型糖尿病患者的微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的发生独立相关，升高的TG/HDL比例与微量白蛋白尿的进展独立相关。低HDL-C和升高的空腹TG水平与自主神经病变相关。这些均提示致动脉粥样硬化性血脂异常参与了2型糖尿病患者微血管并发症的发病机制。然而尽管糖尿病患者能从他汀降脂治疗中获益明显，但仍存在很高的大血管剩留风险，而且他汀治疗并不能解决微血管问题。
三、降低剩留血管风险—R3i的使命
R3i提倡采用改变生活方式、联合降脂以改善所有的脂质指标、强化降压和降糖的多因素全面干预方案，以治疗致动脉粥样硬化性血脂异常，并最大程度降低剩留血管风险。R3i进行的PROCAM试验中，对823例发生MI后存活的患者与未患MI的患者进行对比，低LDL-C水平和高TG水平出现在近2/3的MI患者。R3i于2009-2010年正在进行一项剩留血管风险的REALIS研究，包括2型糖尿病患者当前治疗下，因TG和LDL-C导致的微血管病变和大血管病变的流行病学研究，研究结果值得期待和关注。
陆国平教授指出，随着对致动脉粥样硬化性血脂异常的关注，最新的美国和欧洲血脂指南也加强了对控制致动脉粥样硬化性血脂异常重要性的认识，并主张考虑其他调节血脂药物与他汀类药物联合应用，以使所有的血脂谱全面达标。2008年ADA指南认为TG<1.7 mmol/L，HDL-C男性>1.0 mmol/L 、女性>1.3 mmol/L是理想的血脂水平；他汀类药物和贝特类药物或他汀类药物和烟酸联合治疗，对改善三种血脂构成均有效。2008年NICE指南中也指出，尽管需要考虑其他原因，若TG>4.5 mmol/L，可处方贝特类药物。高心血管疾病风险患者（特别是2型糖尿病）如果应用他汀类药物后TG水平仍维持在2.3~4.5 mmol/L，可在他汀类治疗时加用贝特类药物。证据表明贝特类药物可降低TG约30%~50%；增加HDL-C 5%~15%；降低ApoCIII 17%~35%；单药治疗可降低LDL-C 17%~22%，与他汀类联合应用则可降低31%。Peter H. Jonesa等的研究共纳入1445例混合型血脂异常的患者（LDL-C≥ 3.34 mmol/L、TG≥3.86 mmol/L、HDL-C<1.03 mmol/L [女性<1.29 mmol/L ]），结果显示非诺贝特与瑞舒伐他汀联合治疗组效果优于单药治疗组，且安全性良好。因此贝特类药物能减少致动脉粥样硬化脂蛋白血脂异常，既可以减少大血管病变，也可以减少微血管风险，尤其适用于糖尿病血脂异常的患者。对于合并冠心病的糖尿病患者，他汀类加贝特类药物也可能有更大幅度的降低心血管疾病变及剩留风险的作用。
四、总结—R3i在中国
最后，诸骏仁教授介绍说，R3i通过以下3种方式为我们解决剩留血管风险提供了一个机会，包括进行科学研究项目，寻找证据，从而进行剩留血管风险的干预策略；开展继续教育项目，将现有的将来的知识应用到对患者重要的日常护理当中；并将这些证据融入到指南和治疗方案中。 作为全球R3i项目的分支机构， R3i中国专家指导委员会将会参与设计R3i项目，同R3i全球专家合作，制定和执行中国R3i的行动计划，并向医务工作者传播R3i医学教育内容。R3i的任务和使命是号召医学工作者关注当前面临的剩留血管风险问题，共同努力，通过研究、教育、沟通和倡导而致力于提高当前治疗策略，显著改善和延长众多心脏病和糖尿病患者的生命和生活质量。
no fax payday loan in georgia[下一页] [1] [2]