本共识特邀解读专家组：
胡大一 黄 岚 吴炳祥 余再新 张卓莉 王 勇 徐亚伟 傅立军 孙寅光 徐凯峰 王 健 何 奔 沈节艳 李新立 陈君柱 朱鲜阳 蒋 鑫 赵勤华 荆志成
通讯作者：
荆志成，同济大学附属上海市肺科医院肺循环科
胡大一，北京大学人民医院心脏中心
总论
肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension，PAH）是一种病变累及肺动脉血管内皮细胞、肌层以及外膜等而使肺动脉血流受限导致肺血管阻力增加、最终导致右心衰竭的综合征。导致肺动脉高压发生和发展的因素很多，包括分子、基因水平的因素，血管收缩及扩张的失衡仍然是目前内科治疗肺动脉高压的理论基础，增殖及凋亡失衡导致肺动脉高压的分子病理也日益受到重视。 世界卫生组织（WHO）将肺高血压分为五种不同的类型：I型：PAH；II型：伴发左心疾病的肺高血压；III型：伴发肺脏疾病和/或低氧血症的肺高血压，IV型：慢性血栓栓塞性肺高血压；V型：其他原因导致的肺高血压。其中I型PAH包括特发性、家族性以及与其他疾病相关性PAH，如结缔组织病、先天性心脏病、药物及毒物、人类免疫缺陷病毒、门静脉高压症、血红蛋白病、骨髓增生性疾病等等。在这个专家共识里引用的还是2003年威尼斯世界卫生组织分类， 因第四次Dana Point分类在本共识发表时还未正式发表。具体分类内容和2007年我国专家共识所引用分类相同。 过去认为肺动脉高压是一种罕见病，然而最近一份法国的调查结果显示肺动脉高压的发病率为15/1 000 000，其中特发性肺动脉高压（IPAH）比较常见。家族性肺动脉高压往往是骨形成蛋白2型受体（BMPR2）基因突变的结果，其表现为常染色体不完全显性遗传。 肺动脉高压的预后不良，在目前的治疗手段下1年的死亡率约为15%。提示预后不良的因素标包括：心功能差、活动耐量低（如6分钟步行试验或心肺运动试验）、右心房压力过高、严重的右心室功能障碍、存在右心衰竭的证据、心指数低、脑钠肽（BNP）升高、病因与结缔组织病相关等。
筛查及诊断评价
已知骨形成蛋白受体2（BMPR2）基因发生突变、结缔组织病、门静脉高压症准备肝移植患者是发生肺动脉高压的危险人群，需要定期进行肺高压方面的筛查。 对于可疑的肺高压患者，除基本的病史、体检、胸片、心电图外，最重要的检查手段就是超声心动图。肺动脉高压的确诊依赖右心导管术（RHC）。目前肺动脉高压血流动力学诊断标准为平均肺动脉压（mPAP）大于25 mm Hg，肺毛细血管楔压（PCWP）、左房压或左室舒张末压（LVEDP）小于或等于15 mm Hg，肺血管阻力大于3 Wood单位。
对所有可能长期接受钙通道阻滞剂治疗的IPAH患者应同时进行急性血管扩张试验，即给予药物测试肺血管反应性的一种试验，该项试验有助于治疗药物的选择以及判断预后，试验阳性是指在应用血管扩张剂后，平均肺动脉压的绝对值小于40 mm Hg、下降至少10 mm Hg，而且心输出量无下降。右心衰或血流动力学不稳定的患者不建议做急性血管扩张试验。
治疗目标包括改善患者症状、提高生活质量、降低死亡率。评价疗效的客观指标包括活动耐量的提高（6分钟步行试验、心肺运动试验、踏车试验）、血流动力学指标的改善以及患者的存活时间。
基本的处理措施包括饮食、运动、必要的疫苗接种和避免妊娠。在此基础上，根据目前前瞻性和回顾性的非对照研究结果，所有IPAH患者均应常规使用华法林抗凝治疗。对右室容量负荷过量的患者可予利尿剂治疗。另外应给患者吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。钙离子通道阻滞剂仅用于急性血管扩张试验阳性的患者，在使用过程中应密切观察药物的疗效和安全性。连续静脉用依前列醇（Epoprostenol）可以提高IPAH患者的运动耐量、改善血流动力学参数及患者存活时间。尽管伊前列醇价格昂贵且使用烦琐，但是大多数危急患者的首选治疗方案，是目前延长肺动脉高压患者生存期的唯一药物。其他前列腺素类似药物还包括曲前列环素（Treprostinil）和伊洛前列素（Iloprost），前者可通过静滴或皮下注射的方式给药，后者为通过雾化吸入的方式给药，每日需要用六次。采用前列腺素类似物治疗前需要慎重考虑给药方式及可能出现的副反应。内皮素受体拮抗剂是口服药，它可以提高肺动脉高压患者的运动耐量。服药期间需要每月监测肝功能。磷酸二酯酶（PDE）-5抑制剂也可以提高肺动脉高压患者的运动耐量和血流动力学指标。总的来说，对于预后不良的患者，应选择注射用药的方式；而对于心功能II级或III级偏轻的患者，可从内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶-5抑制剂开始治疗。基于肺动脉高压产生机制的多样性，我们也可以采取联合治疗，这也是目前研究的热点。联合治疗的初步结果令人鼓舞，目前更多的联合治疗方案还在进行试验观察中。对于那些药物治疗不能控制疾病进展的患者可以进行肺移植。
患者的再评价：如何在治疗中随访患者
肺动脉高压是一种复杂、严重的疾病，因此对患者必须注意密切随诊。对于那些症状严重、右心衰竭、有明显血流动力学改变和接受注射药物以及联合治疗的患者需要更密切的随诊，比如每三个月（或更频繁）复查一次。而接受口服药治疗的轻症患者则通常需要每3~6个月复查一次。多数专家认为，在每次随诊中都应对患者的心功能状态进行分级，同时评估患者的运动耐量（如6分钟步行试验及分级踏车试验）。
肺动脉高压以外的其他肺高血压患者
在心脏科医生和肺脏科医生所处理的患者中，合并左室充盈压增高的肺高压患者往往要比肺动脉高压患者要多。任何导致左心充盈压增高的疾病，包括收缩功能障碍、舒张功能障碍、以及心脏瓣膜病都可以导致肺动脉高压。在这种情况下，治疗应以处理左心基础疾病为主。只有以下情况下才考虑肺动脉高压的特异性治疗：患者的基础疾病已得到最佳处理，肺毛细血管楔压正常或轻度升高，跨肺压和肺血管阻力明显升高，患者的症状提示特异性治疗可能有效。专家们提示特异性治疗可能会导致这类患者发生液体潴留加重、肺水肿、通气/血流比例失调等不良反应，目前尚没有肯定的临床试验数据提示这类患者可以从中获益，因此不宜大范围推广该项治疗。
先天性心脏病肺动脉高压
在每1000个活产婴儿中就有8个为先天性心脏病患者，其中大约30%不接受手术修复者会进展成肺动脉高压。先天性心脏病相关的肺动脉高压患者如果不能进行手术处理，其治疗方法与IPAH患者类似。这类患者的预后较好。
儿童肺动脉高压
新生儿持续性肺动脉高压是一种表现为肺血管阻力增大，有右向左分流，伴严重低氧血症的综合征。其治疗方法包括吸入一氧化氮（iNO）和体外膜肺技术。新生儿特发性肺动脉高压与成人的治疗方式类似。但儿童在急性血管扩张试验中的阳性率较成人高，故更适合使用钙通道阻滞剂治疗。
肺动脉高压病因与发病机制
肺动脉高压 (PAH) 的研究虽已有100多年历史，但其详细发病机制至今尚未完全清楚。目前有两点国内外专家比较肯定：第一，肺动脉高压即可是肺小动脉原发增殖性疾病，也可以是临床很多心、肺血管疾病发生、发展中重要病理生理过程，但共同特点都可因肺血管床面积缩小而导致肺循环血流通过受限，从而引起肺血管阻力增加，最终导致右心功能衰竭。第二，肺动脉高压的发生不能以单一的病理生理理论来解释，而是涉及细胞异常、分子介质和遗传因素等多个途径，内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和血小板等多种细胞异常参与其形成，多种血管活性物质的失衡促进其发生，遗传因素在其发病中也起重要作用， 类似于癌症和动脉硬化。因此PAH病因目前更倾向于 “多次打击学说模型” 。 近年细胞生物学和分子遗传学的飞速发展促进了对肺动脉高压发病机制的深入研究，也带动了治疗学进步，推动了PAH治疗新药的研究与开发。如：前列环素，内皮素受体拮抗剂，磷酸二酯酶-5抑制剂等。另外丙酮酸脱氢酶、5-羟色胺载体、抗凋亡蛋白生存素以及一些转录因子（缺氧诱导因子-1α，活化T淋巴细胞核因子和电压门控性钾通道）都是将来新药研发的着眼点。血管活性肠肽和酪氨酸激酶抑制剂已经进入早期临床研究阶段。
组织病理学
PAH是一种肺小动脉（也称“阻力动脉”，因为它们调节肺的局部血流）受累的血管疾病。肺动脉病主要组织病理学改变包括中膜增生肥厚、内膜增生、外膜增厚以及局部血栓形成，不同程度炎症细胞浸润。个别患者可能具有上述所有病理特征，并且病变的分布可能是散发或局部。除部分先天性心脏病相关性肺动脉高压患者外，PAH血管病变的发展过程由于难以获得成年患者标本还有待于[下一页] [1] [2] [3]