葛均波教授主讲，朱国英教授、黄岚教授参加讨论
病例简介：男性，56岁，活动后胸闷1年，加重3个月。既往无高血压病，糖尿病病史。2个月前运动平板检查时II、III、aVF、V4~V6的ST段压低，停止后可恢复。入院行冠脉造影检查：前降支中段肌桥，冠脉内注射硝酸甘油后，收缩期血管受压显著。IVUS检查发现前降支肌桥部位的血管外周可见“半月形”的低回声区。
肌桥是局部解剖的异常，心外膜中的冠脉被长短不一的心肌纤维覆盖形成，在心肌内的冠脉称为壁冠脉。由于心肌纤维的收缩，壁冠脉受压，狭窄，可引起一系列的临床事件，甚至猝死。诊断肌桥的金标准为冠脉造影，可见典型的“挤牛奶现象”（冠脉在收缩期受压狭窄，舒张期内径恢复），硝酸酯类药物可激发血管收缩，增加诊断率。IVUS检查“半月现象”（冠脉外周半月形的低回声区）是肌桥的特征性表现。冠脉CT也是诊断肌桥很好的方法，但不能判别血管受压迫的程度。
以往曾对冠脉肌桥采取过多种治疗方法，但效果不尽人意。肌桥内置入支架可能引起支架破裂，心脏压塞，支架内再狭窄，支架断裂。心肌松解术理论上可以解决肌桥受压的问题，但临床实践表明，可能引起术后粘连，右室穿孔，左室室壁瘤，肌桥回迁术后复发等问题。冠脉搭桥手术可能引起桥血管或原位血管闭塞，同样不可取。目前β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂治疗是首选的治疗方法，通过减慢心率，增加舒张期血流灌注，降低心肌收缩力来改善心肌缺血的问题。一旦确诊冠脉肌桥，硝酸之类药物应该尽量避免应用。
综上所述，胸闷，胸痛是临床常见症状，冠心病、不稳定性心绞痛、X综合征、心脏神经官能症、消化道疾病、肋间神经痛以及多种其他原因都可导致胸痛发生。典型的心绞痛症状结合运动平板试验阳性，首先考虑诊断为冠心病，但是冠脉肌桥也是引起胸痛的常见原因，且与冠心病的治疗方法有很大差别，识别冠脉肌桥及掌握治疗十分重要。
（许连军 阜外心血管病医院）