编者按：“老年人血脂异常治疗的专家共识项目”由卫生部医药卫生科技发展研究中心和中国老年学会心脑血管病专业委员会主办、默沙东公 司协办，全国47位著名的心血管、内分泌和老年科专家共同参与了审稿。预计2009年在全国23个省会城市举办30场城市会，77位专家组成的讲 师团队将对全国3000多位从事老年心脑血管疾病治疗的一线医生进行培训。3月25日在北京了举办了首场会议，胡大一教授为主席，强调推广此 共识对规范老年血脂异常患者他汀应用的临床价值和社会意义；卫生部医药卫生科技发展中心的闫力处长做了会议开场介绍；刘梅林、叶平和 严晓伟教授分别做了题为《老年患者他汀治疗一、二级预防证据》、《老年他汀临床应用相关问题》、《脂代谢紊乱与动脉粥样硬化》的讲座 ，充分诠释了该项目的关键内容和相关临床问题，此次会议得到了参会医生的一致好评。
近年来，随着中国社会老龄化进程的加快，心血管疾病已成为老年人患病率、致残率和死亡率 最高的疾病。血脂异常是导致心血管疾病的罪魁祸首，干预血脂异常已成为防治心血管疾病的重要举措。他汀类药物是最重要的调脂药物，但 由于多数临床试验除外了老年心血管病患者，他汀类药物在老年人群中是否能同样获益以及长期治疗的安全性是临床医生关心的问题。
老年患者血脂异常危险分层和治疗目标
建议老年人血脂异常的分类和合适的血脂水平（表1）参考“2007年中国成人血脂异常防治指南”制定的标准 。
他汀类药物防治老年人心脑血管病的临床证据
过去对老年人胆固醇与心脑血管病关系的研究为矛盾结果，多年来人们担心降低胆固醇水平 对老年人可能存在不利影响，从而严重影响了降脂药物的临床应用。但是，近年来心脑血管病一级和二级预防临床试验的结果表明，他汀类药 明显降低心脑血管病的发生率、死亡率和减少心脑血管事件，他汀类药物已成为最常用的调脂药物。他汀类药物临床试验老年亚组分析和部 分针对老年人设计的随机对照临床试验证实，他汀类药物治疗降低老年人心脑血管事件发生的风险。目前，尚缺乏专为80岁以上高龄老年人群 设计的他汀类药物用于心脑血管病的临床试验证据。稳定型冠心病 4S、CARE、HPS、LIPID、PROSPER、FLARE、LIPS、PLAC1、REGRESS这9项研 究中，对其中≥65岁的老年患者（19569例）的荟萃分析证实，他汀可显著减少患者所有原因的死亡、心肌梗死、脑卒中等事件的发生率。其中 ，4S研究中辛伐他汀20～40 mg、HPS研究中辛伐他汀40 mg证实可以显著降低老年患者心血管事件风险，有效提高老年患者生存率；CARE老年（ ≥65岁）亚组分析显示，普伐他汀 40 mg/d使主要冠心病事件下降32%，CHD死亡率下降45%；TNT、IDEAL都是给予80 mg/d阿托伐他汀，但结果 正好相反，同时大剂量他汀组肝酶异常（大于正常上限3倍）增加6～10倍，停药率也相应增加，再加上颇高的治疗费用，临床医生应三思。
急性冠脉综合征和卒中
对于急性冠脉综合征（ACS）的极高危老年患者，尽管MIRACL、PROVE-IT研究使用80 mg/d阿托伐他汀，A to Z研究使用80 mg/d辛伐他汀，但均非专为＞65岁的老年患者设计的临床试验，对＞65岁老年亚组分析未得到他汀治疗明显获益的一致证据，临床医生还是应 根据个体状况权衡治疗风险与益处，积极应用他汀。包括HPS卒中亚组在内的多项他汀研究表明，他汀治疗降低缺血性卒中的危险，SPARCL研究 提示在高龄、男性、有脑出血病史、血压控制不佳的人群中，使用80 mg/d阿托伐他汀，在降低缺血性卒中的同时出血性卒中增加，应引起临床 医生的关注。
糖尿病
糖尿病是冠心病的等危症，血脂干预对预防心血管事件至关重要，老年患者也不例外。针对糖尿病的他汀研究有：糖尿 病一级预防的HPS糖尿病亚组和CARDS研究；二级预防的HPS糖尿病亚组、ASPEN以及CTT糖尿病荟萃分析。常规剂量20～40 mg辛伐他汀对于糖尿 病伴或不伴有冠心病患者的证据最充分而且一致（表2）。HPS糖尿病亚组分析显示，辛伐他汀可以显著减少单纯糖尿病患者或糖尿病合并心血 管疾病患者的主要血管事件。4S研究也显示，辛伐他汀20～40 mg显著减少糖尿病与空腹血糖受损患者的主要冠脉事件。
关注老年患者他汀治疗安全性
老年人使用他汀类药物最主要的不良反应是肌损害和肝功异常。
当老年人使用他汀降脂治疗时出现乏力、肌痛等肌肉症状伴有肌酶 （CK）升高时，应首先考虑为他汀类药物的副作用，可换用不同类型的他汀或减少原有他汀的剂量，并监测症状及肌酶的变化，同时还应除外 其他原因所致的肌肉症状（如创伤、剧烈运动、甲状腺功能低下、感染、原发性肌肉病变和老年骨关节病等）。在使用他汀过程中出现肌肉症 状，不管是否伴有CK升高，都应积极寻找原因，并密切观察病情变化。发生肌酶明显升高（超过正常上限五倍）时，应停止他汀治疗。虽然肝 功能异常是他汀类药物的常见不良反应，但慢性肝病和非酒精性脂肪肝（NAFLD）均可安全使用他汀类药物治疗；慢性肝病或代偿性肝硬化患者 ，并非使用他汀的绝对禁忌证，但失代偿性肝硬化和急性肝功能衰竭的患者禁用他汀类药物。实际上，老年人使用常规剂量他汀时，很少发生 肝功能的损害，即使发生肝脏转氨酶升高，若不超过正常上限的三倍，不需要停药，减少用药剂量或停药后即可恢复至用药前水平。若肝酶升 高超过正常上限的三倍，应立即停药。
总之，老年人使用他汀类药物时，应监测不良反应，及早发现、及时减量和适时停药是避免老年人发生 肝损害的关键。
正确应用他汀 老年患者获益
大量研究证实，他汀类药物不良反应的发生率随剂量的增加而增大，多数老年患者的胆固醇水平呈轻、中度升高，使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。因此，应充分评估老年人降脂治疗的风险与获益比，根据老年患者心血管 病的危险分层及个体特点确定降脂治疗的目标值并合理选择调脂药物。老年人群的他汀类药物治疗应强调降脂达标，避免盲目使用大剂量他汀 所带来的不良作用。应鼓励有充分适应证的老年人群积极使用他汀类药物，急性冠状动脉综合征的极高危和高危患者应给予强化降脂治疗，并 对使用他汀治疗的老年患者的肝功能、肌酶进行监测，根据肾功能状态合理选择他汀剂量。
小 结
老年人群使用他汀类药物安全、有效，应鼓 励有适应证的老年人积极使用他汀类药物。鉴于老年群体的特殊性，应根据患者心血管病的危险分层及个体特点、患者的整体状况和合并用药 情况，充分考虑降脂治疗的利弊，积极稳妥地选择合理的治疗药物，并密切监测不良反应，以达到改善生活质量、降低死亡率和减少心血管事件的目的。