降压现况令人担忧 首先，来自德国柏林自由大学医学院的R. Dietz教授通过2004年的一组流行病学数据开门见山地道出了高血压的治疗现况：年龄为35～64岁的患者中，将血压控制在140/90 mm Hg的比例在美国不到30%，在加拿大不到20%，欧洲国家不到10%。如此低的血压控制率发人深思：虽然降压药物层出不穷，但血压控制率却未见明显改观，其原因何在？ 安全降压，提高药物依从性是关键 研究表明降压药物的不良反应和低的依从性是导致高血压控制率难以提升的主要因素之一。2007年M.A.Munger等人在一篇报道中详细列举了目前常用的几类降压药的不良反应：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可引起干咳、高血钾、皮疹等不良反应；β受体阻滞剂具有心动过缓、支气管痉挛、睡眠障碍等不良反应；利尿剂可引起性欲减低、嗜睡、便秘等；CCB则有周围水肿、头晕、潮红等。药物不良反应是影响其依从性的主要因素，除此之外还有停药间期、多次给药或同时服用多种药物引起的用药不便、及患者所掌握的药理知识等因素。针对诸多问题，M.A.Munger等人提出：选择具有长效、稳定的降压作用、安全系数高、不良反应低且服用方便（如每日一次给药法）的药物，或选择小剂量联合的复方制剂进行降压治疗，以避免同时服用多种药物而带来的严重不良反应和服药不便。 长效CCB后起之秀，高品质安全降压令人满意 乐卡地平是近年出现的新型第三代长效CCB，具有高亲脂性、独特的膜控动力学、与钙通道的高亲和力、高度血管选择性、抗动脉粥样硬化作用和靶器官保护作用等优秀品质，自其应用于临床以来收到了良好的降压效果，并由于其安全性高，依从性好，受到了医生和患者的青睐。来自德国汉诺威医学院的Hermann Haller教授在他的报告中对乐卡地平的特性和降压品质进行了详细介绍。 膜控动力学特色 独特的分子结构 乐卡地平独特的膜控动力学基础来源于其与众不同的分子结构。乐卡地平在二氢吡啶环的骨架基础上拥有一个带有亲水的质子基团和亲脂的锚基团的侧链，此结构一方面可以使乐卡地平在血浆和组织间更容易地交换，另一方面可使乐卡地平牢固地同组织壁结合，产生长效的降压作用。 高亲脂性 高亲脂性是乐卡地平最为突出的药理特性，一方面可使乐卡地平贮存在脂质双分子层，缓慢均匀释放发挥强度均匀、平稳的降压作用，克服了CCB类药物起效过快而带来的心血管负反应，增加了其耐受性。另一方面还克服了CCB类药物存在的胆固醇耐受性问题（当细胞膜的胆固醇含量增加时，CCB进入细胞膜的能力会有不同程度地下降），这一特点对动脉粥样硬化患者尤为重要。 高度血管选择性 动物实验表明，乐卡地平使心肌收缩力得到抑制所需的浓度是血管平滑肌的730倍，拉西地平为193倍，氨氯地平95倍，而非洛地平仅6倍，提示乐卡地平对血管平滑肌亲和力远高于对心肌的亲和力，较其他CCB类药物对心脏具有更低的负性肌力作用。高度血管选择性带来的是更高的药物利用率和更低的不良反应发生率，可增加患者的药物依从性。 降压效果肯定 乐卡地平与其他二氢吡啶类药物相似，可通过二氢吡啶环与受体激动型的L型通道(二氢吡啶类敏感型)结合，持续阻断钙离子内流，使血管舒张；与其他二氢吡啶类药物所不同的是乐卡地平主要为S异构体与钙离子通道的紧密结合，而其他二氢吡啶类药物均为混合的外消旋体（既有S异构体又有R异构体）与钙通道结合，而S异构体与L型通道的亲和力是R异构体效应的100～200倍，因此乐卡地平较其他二氢吡啶类药物可更有力地阻断钙离子内流，具有更显著的降压效果。此外，乐卡地平良好的胆固醇耐受系数，使其受血液胆固醇的影响较小，可更好地通过细胞膜，再次增强了其降压性能。2002年公布的ELYPSE研究，经过对9059例一期和二期原发性高血压患者采用乐卡地平（10 mg）降压治疗12周后发现，患者收缩压（SBP）自基线水平平均下降18.7 mm Hg，舒张压（DBP）下降12.5 mm Hg，心率无明显变化（图2），降压效果和耐受性均得到一致好评。 高品质降压 谷峰比值（T/P）和平滑指数（SI）是衡量24h血压变异度的主要指标。T/P比值越高，药物作用时间越长，降压平稳程度越高；SI反映降压的平稳性，SI值越大，24h血压波动性越小。G.Mancia等人进行的多项试验表明，无论是SBP还是DBP，乐卡地平SI均为1。Zanchetti等人进行的一项研究显示乐卡地平10 mg时的T/P比值成人组达81%，老年组77%，显著高于其他CCB（图3）。 安全性高，依从性好 降压药物的安全性和依从性是临床医生最为关心的问题。正如Dietz教授所言，提高药物依从性是有力提升血压控制率的关键一步。外周水肿是现有CCB共同的弊病，患者常常因此而停药或换药。而乐卡地平反射性激活交感神经的作用较弱，在扩张动脉同时不会反射性引起明显地静脉收缩，因此相比于其他CCB而言具有最低的水肿发生率。著名的Challenge研究同时比较多个CCB的耐受性，结果显示在血压下降幅度相当的情况下，乐卡地平引起踝部水肿、潮红、皮疹、头痛和眩晕等二氢吡啶类CCB相关的不良反应发生率最低(P<0.01)。Veronesl M.等人进行的一系列研究比较了乐卡地平与其他CCB的依从性，结果显示初始治疗1年乐卡地平的依从率>80%，而硝苯地平控释片为44%，氨氯地平为60%（图4）。由此可见乐卡地平的耐受性和依从性均显著优于其他CCB。 联合用药实力之选 2007年ESH/ESC高血压指南中推荐联合降压治疗，而CCB在推荐的联合方案中可与除α受体阻断剂之外其他四种药物中任何一种联用，可谓是联合用药的基础选择。Haller教授对乐卡地平在联合用药中的表现给予了充分肯定。他指出2007年的一项有关乐卡地平与依那普利联用治疗老年高血压的研究结果显示，乐卡地平与依那普利联合治疗较两者单用可显著降低老年患者平均24h动态血压值（ABPM），SBP下降17.9 mm Hg，DBP下降9.2 mm Hg，P值均有统计学意义（图5）；而且，与安慰剂相比两药联用使每小时血压值亦得到显著下降。Haller教授认为老年高血压患者适宜联合降压治疗，需要选择具有更好的血管获益（抗炎、抗氧化作用）及更少的不良反应的药物联合，而乐卡地平无疑是最具实力的选择。 乐卡地平（再宁平ǎ┦且来有宰罡叩拿CB ，因其独特的膜控动力学，不仅提供了与现有CCB相当的降压疗效，而且具有更好的耐受性，适合于老年轻中度高血压及伴并发症的轻中度高血压患者长期治疗。据悉，乐卡地平与依那普利的复方制剂Zanipress已在欧洲问世，这将为进一步提高血压控制率带来更多希望。