摘要
肱动脉血压对心脑血管事件的预测价值已经得到广泛的认可。但由于动脉血管的僵硬度和反射波差异很大，收缩压及脉压从中心的主动脉到周围动脉系统通常存在很大差别。不同动脉血管之间的血压差别的大小受很多因素影响，包括年龄、性别、心率等。有证据显示，中心动脉压等中心动脉的压力指数与反映心血管风险的各种中间指标的相关性比肱动脉血压更好，并可独立于后者，预测心脑血管事件。尽管各种降压药物在肱动脉的降压作用相似，但对中心动脉压的作用则有明显不同。这很可能是在最近发表的以临床结局为研究终点的试验中各种扩血管药物具有明显优势的原因之一。
关键词：高血压 降压药， 中心动脉压， 动脉僵硬度， 反射波
2003年欧洲高血压学会和欧洲心脏学会联合高血压指南中有两个重要建议：一是应评估高血压病人的总体心血管危险；二是风险的定量评估应包括亚临床的靶器官损害1。该指南认为，中心动脉压是心、脑等重要脏器的灌注压，可能在特定人群中能够独立于上臂血压预测临床结局。另外，降压药物对中心动脉压的作用也有明显差异。尽管指南认为中心动脉压增强指数和脉搏波传导速度是重要的亚临床靶器官损害的指标，但由于2003年仍缺少前瞻性的临床试验，所以，强调必须进行这类研究来确定其预测价值。
2003年指南出版后，出现了大量新的证据，支持中心动脉压在病理生理学上的重要性；支持中心动脉压有独立于外周肱动脉血压的预测价值；支持中心动脉的血液动力学是一个新的治疗靶点。而且，现在已经有设备可以无创、准确地测量中心动脉的血流动力学。毋庸置疑，动脉硬化和中心动脉血流动力学变化是器官损害的标志。但目前仍存在的关键问题是，现有证据是否足以支持在临床上推广中心动脉压的检测检测。这实际上也是为什么在2007年新版欧洲高血压学会和欧洲心脏学会高血压指南中仍未将中心动脉压测量纳入心血管风险常规评估的主要原因2。尽管如此，中心动脉压无疑是一个极其重要的新的研究方向。本文将就其病理生理学意义、检测技术以及临床应用进行讨论。
1． 中心动脉压的病理生理意义
从病理生理学的角度看，中心动脉（主动脉、颈动脉）血压与心血管病发病的关系应比外周动脉血压更为密切3，4。主动脉收缩压是左心室收缩时的后负荷，而主动脉舒张压是冠状动脉的灌注压。引起弹性大动脉功能减退的主要原因是老化和高血压。相反，外周肌性动脉如肱动脉、桡动脉等受年龄与血压的影响较小。
左心室产生的压力沿动脉系统传导，然后在阻力血管（肌性小动脉和微动脉）产生反射。反射波可叠加近端动脉的前向脉搏波上。因此在动脉系统的任何部位记录的压力波都包含有左室射血产生的前行波和外周动脉反射形成的反射波。健康的中心大动脉顺应性好，反射波在心室舒张早期与近端动脉血管的脉搏波叠加，主动脉舒张期血压升高，有利于冠状动脉的灌注。反之，当动脉硬化，脉搏波传导速度加快，反射波和脉搏波的叠加发生在收缩期晚，导致主动脉收缩压升高，而不是舒张压。结果，左室后负荷增加，左室舒张时间缩短，冠状动脉灌注减少。不但两种压力波的叠加时间的变化会影响中心动脉压，外周动脉血管收缩和舒张也会导致反射波幅度的改变，使中心动脉压发生变化。
反射波增强压也是反映肱动脉血压和中心动脉压关系的重要参数。舒张压和平均动脉压在动脉系统中的变化很小。但从主动脉到外周动脉，收缩压会逐渐升高3。因此，主动脉压和外周动脉压的脉搏成分（收缩压和脉压）明显不同。总体而言，肱动脉的收缩压和脉压高于中心动脉的收缩压和脉压。尤其是年轻人，反射波增强压升高时，该血压差异更为明显。在老年人，可以经常观察到中心动脉压与肱动脉压有明显不同，特别是当伴随心动过速、运动、使用血管活性药物或有收缩期心力衰竭时。
2． 中心动脉血液动力学的测量技术
虽然使用有创测量方法测量中心动脉压可能最准确，但难以在临床上广泛使用。目前，通过检测颈动脉和桡动脉的压力波形，或检测颈动脉的扩张波，可计算出中心动脉压。在现有仪器中，最常用的是SphygmoCor（AtCor Medical，悉尼，澳大利亚）大动脉功能仪。该仪器测量挠动脉或颈动脉的脉搏信号，同时测量肱动脉血压，使用经过验证的通用的转换公式可估算出中心血压5。与直接测量的动脉内血压进行的比较研究证实，SphygmoCor计算出的中心动脉压基本准确。但对SphygmoCor或其他建立在外周动脉血管基础上的测量方法而言，即使方法非常精确，如果袖带血压的测量结果不准确，其准确性也会明显下降。颈动脉测量法也存在同样的问题。由于平均动脉压从中心动脉到外周变化很小，因此，也可以用桡动脉的波形与平均血压以及颈动脉波形，计算出颈动脉血压值5。即使这些方法不能准确计算中心血压，也能够了解反映主动脉(或颈动脉)脉搏与血压绝对值无关的一些其他特征，例如，从中心到外周的脉搏压放大、反射波增强指数和反射叠加时间（后二者取决于反射点的定位）等。由于这些特征也受心率、性别（体重）和年龄等因素的影响，必需使用合适的加权公式调整这些影响因素。在推广测量动脉压方法时，必须进行适当的培训和质量控制。
需要要综合评估动脉功能，检测动脉反射波增强指数、中心动脉压以及主动脉脉搏波传导速度，也可直接测量动脉硬度。这些动脉功能指数预测心血管风险的能力可能有所不同，反射波增强指数更适合年轻人，而脉搏波传导速度则适合老年人。但有时，脉搏波传导速度和反射波增强指数的变化趋势可能相反。
3． 中心动脉压和中心压力指数是疾病的标记和预测指标
无论是一般人群，还是患者，中心动脉的血流动力学变化与靶器官损害、心血管疾病都有独立相关。主动脉反射波增强指数的升高与冠状动脉疾病相关6。在动脉粥样硬化病人和健康者中，中心动脉压与心血管疾病风险相关7。中心动脉收缩晚期增强压的波形与左室重量指数增加相关，独立于年龄和平均动脉压8。颈动脉收缩压是左室室壁厚度的独立决定因素。这些发现提示大动脉的功能特征是左室重量和肥厚的重要影响因素。此外，中心血压和其他重要心血管中间终点的联系比肱动脉血压更为密切，比如，血管增厚和颈动脉粥样硬化程度9，以及马凡综合征病人升主动脉的直径等10。最近，有研究发现中老年人颈动脉增强压升高可能增加脑微血管损伤11。在炎症性疾病如全身性血管炎，反射波增强指数是疾病活动的标志，与C反应蛋白有独立相关12。
Strong Heart 研究的最新资料表明，外周动脉脉压作为动脉硬化的简单指标与心血管死亡有关，它独立于左室肥厚等传统危险因素13。该研究中2382名研究对象平均5年的随访资料显示，用无创方法测出的中心脉压比肱动脉压能更准确地预测心血管疾病的发生。这可能是因为中心脉压能够更准确地反映左心室的后负荷9。中心脉压对亚临床的动脉粥样硬化也有非常显著的预测价值9。中心动脉压和反射波增强指数也是终末期肾病患者全因和心血管病死亡的独立预测因素14。此外，在冠心病患者中，中心动脉反射波增强压是再发急性冠脉事件或死亡的独立预测因素15。而升主动脉压力波形是血管造影后再狭窄的显著预测因子16，17。反射波增强指数与接受经皮冠状动脉介入治疗病人的短期和长期的严重心血管事件风险的增加有独立的相关性18。但最近一项老年女性高血压患者的研究则发现，颈动脉反射波增强指数不能预测临床结局19。然而，ASCOT-CAFE大动脉功能评估研究的结果显示，中心动脉脉压能够独立预测接受降压治疗的高血压病人的临床结局19。小动脉和大动脉在决定心血管风险中的相互作用也非常值得关注，小血管结构（构成了主要的外周动脉反射点）是高血压患者心血管事件的预测因子20。
需要注意的是，一个动脉功能指数的临床研究证据不一定适用于其他的指数，因此，彼此之间不能混用。有必要进一步研究中心动脉压和中心动脉功能指数在更广泛的人群中或在其他疾病状态中的应用。也需要研究中心动脉压是否具有更多的独立于其他已知生物标记的预测价值。
4． 在治疗中的应用
血压下降是降压治疗获益的主要决定因素。安慰剂对照试验，比较强化降压与非强化降压的治疗试验，以及比较不同药物治疗方案的试验，都证明了这一点，并在降压治疗的大型荟萃分析中得到进一步证实21，22。
近年来，一些重要的多中心试验认为，新的降压药物如钙离子拮抗剂、肾素血管紧张素系统的抑制剂等，与β阻滞剂、利尿剂等药物相比，可以更显著地减少心血管疾病的发生。这些被认为降压以外的获益很可能只是由于不同药物对中心动脉血压等作用不同有关。反射波叠加在中心动脉压力波形的不同部位，因此，通过测量外周血压，可以检测药物对中心血压的作用23。最近，一个4周的治疗试验显示，血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂，与β阻滞剂相比，可更有效地降低主动脉收缩压，但它们对降肱动脉血压的作用相似24。也有研究显示，血管紧张素受体拮抗剂，与阿替洛尔相比，可更显著地降低中心动脉压25，26。REASON研究也发现，培哚普利/吲哒帕胺复方制剂，与阿替洛尔相比，治疗12个月后的肱动脉收缩压无差别，但中心颈动脉收缩压下降更为显著27。在这个研究中，与阿替洛尔相比，培哚普利/吲哒帕胺联合治疗能够更有效地降低左室重量，该差别主要与颈动脉血压有关，而与肱动脉血压无关。
最近ASCOT—CAFE 研究28，比较了阿替洛尔±苄氟噻嗪治疗方案和氨氯地平±培哚普利治疗方案后提出，降压药物虽然对外周肱动脉血压的作用相似，但是对主动脉血压和血流动力学的作用明显不同（图1）。因此，试验的治疗靶点除了肱动脉血压，还应包括中心动脉压。在CAFE研究中，以氨氯地平为基础的治疗方案尽管对外周血压的作用与对照组相似，但是<