大量临床研究证实抗高血压的益处主要来自血压降低本身。欧洲高血压指南（ESH2007）明确指出5大类常用降压药可单独或联合使用作为起始及维持治疗，但不同的降压药仍可带来5~10%的额外益处[1]。本文从平稳和安全角度谈卒中/TIA病人高品质的的抗高血压药。
1 降压药物的平稳降压性能
晨峰高血压、非杓型血压、波动性高血压属于更高危的高血压类型。因此具有24h平稳降压的长效制剂的更为理想。通常用药物谷峰比（T/P比）、平滑指数（SI）和晨峰控制能力作为降压药的平稳性指标。
FDA抗高血压药物指南建议的降压药T/P比不应小于0.5-0.66，T/P比率越接近1越理想。高T/P比高能减少血压变异性并降低致死率[2]。不同降压药T/P比差异较大，如有研究发现硝苯地平控释片控制收缩压/舒张压的T/P可高达1.09~0.99[3]。氨氯地平、缬沙坦也具有较高的T/P值，符合FDA要求[4-6]。而有研究显示非洛地平缓释片和贝那普利的T/P比相对较低[7]。
SI是评价平稳降压的另一项重要指标。SI越高，24h降压效果越平稳。有资料显示硝苯地平控释片、缬沙坦、氨氯地平和非洛地平的SI依次为3.74-3.77[7]、1.22-1.15[6]、1.12-0.92[5]和0.8-0.7[9]。
为有效控制晨峰血压，以及促使非杓型血压变成杓型血压，有学者提出晚上口服降压药的新观点。但目前尚缺乏充足的循证医学证据。有研究提示二氢吡啶类钙通道拮抗剂（CCB） 能同样降低白天和夜间血压而不依赖于服药时间[10]。不同的长效CCB在控制晨峰血压方面可能也有一定的差异，如i-TECHO试验显示，与氨氯地平相比，硝苯地平控释片更有效降低了清晨血压。这可能是由于硝苯地平控释片在服用近24小时后仍有较强的血管活性[11]。
2 降压药物的安全性
近年关于受体阻滞剂治疗高血压的荟萃分析显示其安全性受到一定置疑[12， 13]。与其它降血压药相比，它使卒中相对危险性和2型糖尿病的发病率增加，对冠心病的保护作用也不明确。值得提出的是，这些证据主要来自阿替洛尔的研究，这一结论可能并不适用于其它受体阻滞剂。中国受体阻滞剂专家共识明确指出阿替洛尔不首选。ESH2007明确提出受体阻滞剂的绝对禁忌症包括哮喘、房室传导阻滞(2度或3度)，相对禁忌症为外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员和体力活动较多的患者，是五大类降压药中禁忌症最多的药物。
噻嗪类利尿剂可增加代谢相关不良反应。INSIGHT试验提示与噻嗪类利尿剂相比，硝苯地平控释片不仅有进一步降低卒中风险的趋势，且其代谢相关不良反应也降低[14]。ESH2007指出痛风是其绝对禁忌症，代谢综合征、糖耐量异常和妊娠是其相对禁忌；醛固酮拮抗剂的绝对禁忌为肾衰和高钾血症。
血管紧张素抑制剂（ACEI）类药物的常见副作用是咳嗽、血管性水肿[15]。JIKEI-Heart研究发现血管紧张素1受体拮抗剂（ARB）撷沙坦与其它药物相比，可以明显减少卒中发生，但是副作用有所增加（头晕/眩晕、皮疹和血钾升高）[16]。ESH2007明确指出ACEI和ARB的相对禁忌症包括妊娠、高钾血症和双侧肾动脉狭窄，而ACEI的相对禁忌还包括血管神经性水肿。
ACTION试验证实了硝苯地平控释片的安全性，推翻了对既往对CCB安全性的质疑[17]。与其它药物相比，CCB安全性最好，是ESH2007推荐中唯一一个无绝对禁忌症的药物，仅快速型心律失常和心衰为其相对禁忌。当然CCB也有一定的副作用，如水肿、头痛及心动过速等。有研究表明，不同CCB之间上述副作用有一定差别，如硝苯地平控释片在水肿、头痛以及心动过速等方面明显低于非洛地平，水肿发生率低于氨氯地平[18， 19]。
联合用药方面，ASCOT-BPLA研究提示与阿替洛尔联合苄氟噻嗪相比，氨氯地平联合培哚普利不仅明显降低死亡、卒中和新发糖尿病，而且所有不良反应均显著降低[20]。FEVER研究显示CCB合用利尿剂与安慰剂合用利尿剂相比较，其不良反应率基本相当[21]。ONTARGT研究揭示ARB与ACEI联合不仅不能减少主要终点事件，并且有较多的包括低血压、晕厥、肾损害、高血钾等不良事件发生[22]。而NICE-combi研究提示CCB合用ARB 与单用ARB加量相比较，不良反应显著减少[23]。因此，从疗效和安全性的角度，基于CCB的联合用药值得高度重视。ESH2007建议的六种联合方案中有四种是基于CCB的联合。
综上所述，降低血压达标是关键。从更平稳、更安全的角度出发，长效CCB有一定的降压之外的效益，是卒中/TIA患者理想的降压药。
我们来看一下INSIGHT试验中，拜新同和利尿合剂对血压TP比率和平滑指数的影响，虽然两组患者降压水平近似，但实际的降压疗效存在区别，拜新同组的患者TP比值和平滑指数均高于利尿合剂组，说明该组患者血压更平稳。
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