方唯一 曲新凯 关绍峰 上海交通大学附属胸科医院
冠心病和肿瘤、脑血管疾病并称人类健康的三大杀手。目前，冠心病的发病率以每年20%的速度在增长，且逐年呈年轻化趋势。相当一部分冠心病患者发病前毫无征兆，平素也无特异性症状，首发表现即为猝死，据估计在中国每年有50余万患者发生心源性猝死，其主要病因系冠心病，而其中又以中青年居多，对社会和家庭都带来巨大损失。而在美国，尽管冠心病死亡率正逐年下降，但心源性猝死的死亡率却没有变化。因此筛选冠心病患者其重要性不言而喻，尤其是对于患有多个危险因素或罹患冠心病等危征的冠心病高危无症状人群进行冠心病筛选使之尽早得到恰当治疗可有效防止心源性猝死或突发急性心肌梗死发生。
正方观点：所有的冠心病高危患者均需用MSCT筛选
MSCT发展已较成熟，诊断价值优于其他负荷试验
目前定义的冠心病高危人群为根据流行病学研究而得，即对于年龄大于45岁的男性和55岁的女性，具有以下情况之一者：明确粥样硬化性疾病，糖尿病，有心肌缺血证据，颈动脉或外周粥样硬化，具有2个以上危险因素而10年冠心病发病率超过20%。对这类人群，目前推荐的SHAPE筛选流程为在细分危险程度后利用负荷试验进行初筛，对负荷试验阳性者进行冠状动脉造影检查后决定下一步治疗方案。但由于无症状高危人群本身基础患病率较低，目前主流的无创负荷试验如负荷心电图、负荷经胸超声、负荷核素心脏扫描等其敏感性和特异性一般小于80%，势必有颇多假阳性患者产生，而仍需金标准冠状动脉造影进行甄别，以及有较多冠心病患者漏诊，显然不是很理想和经济的无创检查手段。同时近年来的一些研究的数据表明，多层螺旋CT血管造影（MSCTA）和冠状动脉造影可比性很高，尤其是近年来CT硬件的发展，MSCT空间分辨率和时间分辨率不断提高，MSCTA的准确度也随之提高，64层MSCTA已经具有筛选无症状人群的敏感性和特异性。一项多中心的荟萃研究中表明，基于对比冠状动脉造影节段分析，MSCTA的敏感性为87%（95% CI：80%~94%），特异性为 96% （95% CI：95%~97%），阳性似然比为22.5（95% CI：17.8~28.4），阴性似然比为0.10（95% CI：0.06~0.20）。因此就目前的技术而言，MSCTA已足以对无症状高危人群进行筛选。
MSCT可提供足够的预后评价信息
MSCT可同时提供CT钙化积分和冠状动脉成像两方面的信息，CT钙化积分应用时间较长，相关资料较为成熟，CT钙化积分可反映心外膜血管粥样硬化斑块负荷程度，Greenland等研究发现，CT钙化积分可提供传统Framingham危险积分系统额外的危险分层信息，尤其对于中危患者，如钙化积分超过300则每年心脏事件发生率超过2.8%，则应重新划归为冠心病高危者，CT钙化积分系统可成为传统危险因素积分评价系统有力的补充。而MSCTA的出现又通过重建冠状动脉血管而得出准确的冠状动脉病变情况以提供更准确的危险分层信息。近期Min公布的研究表明，MSCTA冠状动脉病变程度与患者预后高度相关，MSCTA冠状动脉狭窄程度小于50%者长期预后良好，这一结论与以往冠状动脉造影预后评价的结论高度一致。而MSCTA和钙化积分两者结合可能是未来的趋势，并可提供更多的预后评价信息。
MSCTA尚可提供斑块的稳定性信息
造成急性心脏事件的罪犯病变，至少一半以上不是显著冠状动脉病变，非显著斑块中的不稳定斑块发生破裂并引发急性血栓形成是造成急性冠状动脉综合征的主要原因。目前主流的无创危险分层方法重点在于评价冠状动脉病变对冠状动脉供血的影响大小，并不能直接识别不稳定斑块，而不稳定斑块形态学上多为薄纤维帽，并含有大的脂质坏死核心。非侵入性、图像低干扰、高度的空间分辨力使MSCT不仅能评价动脉粥样硬化的钙化程度，而且也能观察到冠状动脉的非钙化病灶，并可利用斑块内CT值的差异识别不同类型的冠状动脉斑块，根据血管内超声区分的富含脂质核心的软斑块其CT值为42~47 Hu，明显低于中等密度斑块（61~112 Hu）和钙化斑块（127~736 Hu），同时MSCTA还可以准确识别冠状动脉内血栓。可见MSCTA除能准确重建冠状动脉血管情况外还能额外提供冠状动脉病变的稳定性信息，可进一步筛选高危冠心病患者。其他任何无创检查手段只能判断缺血程度，不能识别不稳定斑块，因此MSCTA在筛选高危患者方面有独到之处。
MSCTA可与MSCT灌注成像有机结合
近年来MSCT灌注成像随着MSCT硬件的改良，发展较为迅速，目前已经开始应用于临床。利用双期扫描，MSCT可以对心肌梗死后心肌进行评价，早期成像可反映对比剂进入心肌，延迟成像反映对比剂的排空，两者相结合可对心肌存活性和心肌微循环灌注定性和定量的判断。而对于冠状动脉狭窄的患者，利用腺苷负荷可使显著狭窄供血区域呈低灌注，从而可以判断狭窄造成的供血影响。尽管目前多为初步的探索性研究，但其结果无论是动物实验还是临床研究均较为肯定。MSCTA将来可同时提供冠状动脉形态学和功能学两方面的信息，用之进行高危患者筛选除了可以提供形态学上冠状动脉解剖结构的异常，尚能提供相关病变血管血流灌注的信息，对于心肌梗死后的患者，可提供是否存在足够多值得干预的存活心肌信息，对于血管病变为慢性闭塞病变的患者，MSCTA则可额外提供闭塞段的长度、弯曲程度、是否伴有钙化等信息，可用于指导是否选择介入治疗作为血运重建手段以及介入治疗成功率预判。鉴于此MSCTA是极有前途的无创检查手段，用于筛选无症状高危患者意义重大。
反方观点：并非所有冠心病高危患者都需用MSCTA筛选
MSCTA准确性和安全性尚待进一步研究
尽管目前MSCT已经有较理想的空间分辨率和空间分辨率，但仍然对患者的心率有一定要求，过快的心率会影响图像的质量，而明显的心脏节律不齐也影响图像后处理，而冠心高危者中有相当一部分患者心室率常常是偏快的，且不适合β受体阻滞剂。也有一部分患者为房颤患者，房颤的不规则心室律会明显影响MSCTA成像的准确性。因此，这些患者用MSCT筛选可能并不合适。
而从目前已经公布的与冠状动脉造影对比的一些临床研究来看，尽管MSCTA和冠状动脉造影对比，相关性甚高，但仍有4%的冠状动脉节段不能准确的重建而仍需冠状动脉造影再评价。因此，对于筛选无症状人群，也势必会遗漏相当多的冠心病患者和冠状动脉狭窄病变。更值得一提的是，目前公布的结果在不同临床中心其结果的差异性很大，同一中心不同研究者差异也较大，说明MSCTA检查操作（包括心率和心律的控制、造影剂推注的预置时间和速度等）和图像后处理等需要一定的学习曲线，这些都会影响此技术的大规模推广，使之用于全方位筛选高危患者的难度加大。
此外，从安全性角度而言尽管MSCT是一种无创的检查手段，但仍有一定的潜在风险。目前，MSCT的常规方案让患者接受的射线辐射量约15~20 mSv，这明显要高于无并发症的冠状动脉造影的辐射量5~7 mSv。冠心病高危患者中有相当一部分患者在青年期就发病，这一时期的人群对射线尤为明显。有据报道接受射线辐射后年轻患者患恶性肿瘤风险增加。对肥胖的女性，在接受MSCT检查时其乳腺接受的射线辐射量也偏大，这会增加乳腺癌的发病率。MSCTA应用的造影剂剂量在65~100 ml，这一水平要高于冠状动脉造影30~40 ml的造影剂用量，冠心病高危患者中相当一部分也是造影剂肾病的高危患者，利用MSCTA去筛选这部分人群也不太合适。事实上目前公布的一些大规模MSCTA与冠状动脉造影对比的研究纳入均是预先选择后的人群，以中老年人为主，且少有肾功能不全等合并症，并不能覆盖真实世界冠心病高危人群，在没有MSCTA应用的安全性有足够证据之前，用其来筛选所有的冠心病高危患者是不太合适的。
MSCTA评价冠状动脉斑块具有很大局限性
尽管目前的MSCT具有很高的分辨率，但其识别斑块性质的准确度受CT的部分容积效应影响，而部分容积效应的大小又与造影剂的浓度、动脉粥样硬化斑块的大小以及层厚等因素有关。较小的斑块受部分容积效应影响较大，其CT值会偏高，这使之不能准确识别小脂质核心斑块的识别，而对于有钙化的斑块，其内在组分的识别也较为困难。目前，尚无针对体外斑块组织学与体内MSCTA评价对比的系统研究，对于不同性质斑块的甄别，尚缺乏统一的阈值判断标准。而斑块CT值的不同又与冠状动脉内对比剂单位时间通过的剂量多少相关，同一类型的斑块在不同患者和同一患者不同检查时均有一定的差异，这种差异在一定程度上影响了随访结果的准确性。目前，也无足够证据表明在无症状人群软斑块的自然转归是好是坏，以及介入干预软斑块治疗是否有得益。此外，即使是MSCTA发现了冠状动脉内有软斑块，不仅难以准确判断斑块的性质，更难以判断斑块是否稳定。因此，目前尚不能完全依赖MSCTA对斑块的识别情况来指导临床决策。
效益成本关系有待进一步研究
与心脏疾病居人群死亡原因首位的发达国家不同，与发达国家相比，我国仍属冠心病低发国家，尽管近年来冠心病在中国发病率和死亡率逐年上升，但根据卫生部2006年的数据，心脏疾病相关的死亡仅占城市、农村人口的第3、4位。在中国，冠心病的发病率和死亡率远小于脑卒中，国人10年心脏事件发生率基于美国社区人群的冠心病高危患者评价方法未必准确，而国人在冠心病二级预防方面，无论是高血压还是高血脂的知晓率和干预率都较低，对于中国这个医疗资源尚不充裕的发展中国家，在没有进一步效益成本关系的相关研究支持下，与其花费额外的人力物力，利用MSCTA去筛选基数巨大的具<