周玉杰 杨士伟
（首都医科大学附属北京安贞医院 100029）
最新的糖尿病指南建议，二甲双胍单药治疗失败的患者使用磺脲类药物。磺脲类药物与心肌ATP敏感性钾通道结合，可抑制缺血适应。各种磺脲类药物的药代动力学以及对ß细胞ATP敏感性钾通道的选择性不同，导致了人们对这类药物可能具有心血管发病率和死亡率不良影响的顾虑，尤其是对于某些具有心脏高亲和力的磺脲类药物的心脏安全性表示担心。文献对此虽有报道，但在指南中尚未得以体现。
流行病学研究和临床试验显示，磺脲类药物对心血管发病率和死亡率的影响结果不尽一致。以人群为基础的病例对照研究显示，使用格列本脲治疗的患者心肌梗死危险显著增加，而使用格列齐特和格列美脲治疗的患者未发现这一现象。Monami等对使用二甲双胍和磺脲类药物联合治疗的2型糖尿病患者进行了观察，结果发现，与其他磺脲类药物如格列美脲或格列齐特相比，使用格列本脲治疗的患者心脏缺血事件的发生率显著增加，全因死亡率也显著升高。对此可能的机制是格列齐特对胰腺而非心肌的磺脲类受体选择性更高。另外有文献报道，格列齐特除降糖作用之外还具有血液流变学和纤溶活性，可能对心血管产生保护作用。而且，格列齐特与其他长效磺脲类药物相比，较少引起体重增加，这也可能减少心血管危险。
任何对治疗相关预后的流行病学分析都需要慎重解释，因为通过统计学方法校正已知混杂因素的影响并不能完全消除入选偏倚。多种因素干扰了以往研究的结果，导致很难对结果进行准确解释。有一项临床试验和多个流行病学研究显示，磺脲类药物与二甲双胍联合使用导致心血管不良作用这一假说的真正原因并不在磺脲类药物本身，但也有试验对此提出异议。而且，心血管疾病及其它合并症会影响治疗用药，干扰了流行病学调查结果。还应注意，许多研究结果来自大型数据库，没有描述研究对象的临床特征。
因此，对于不同磺脲类药物对心血管预后的影响是否一致我们虽不能得出完全的结论，但基于现有的证据，对于已知患有心血管疾病的患者建议尽量选择对心肌ATP敏感性钾通道敏感性低的磺脲类药物。