屈指算来，心脏再同步化治疗（CRT）用于慢性充血型心力衰竭（CHF）已经10余年。始于上世纪九十年代的CRT，在大量循证医学证据的伴随下已逐渐成为CHF治疗的重要方法，现在已被作为重要治疗策略写入国内外多项CHF治疗指南，越来越多的CHF患者正在受益于CRT。回头望去，一路曲曲折折的脚印，由模糊渐渐清晰，由轻飘变得坚实。美好的前景更加令人期待，前方的路却依然迷雾重重、充满泥泞。心脏不同步是否具有相同的病理生理机制？心脏不同步是否都具有临床意义？射血分数(EF)正常的舒张性CHF患者能否获益于CRT？如何有效识别CRT受益的患者？ CRT，我们脚下的路还有多远？ 适应证的变迁：CRT一路春风地走来 1990年Hochleitner首次提出使用双心腔起搏及短AV间期可以改善心功能，1998年以后ATH-CHF、MUSTIC、MIRACLE、COMPANION、MIRACLE ICD及CARE-HF等多项有关CRT的大规模多中心、前瞻性、随机临床研究如雨后春笋相继出现，这些研究从不同角度证实CRT能有效改善C HF患者的临床症状、心功能分级、生活质量，逆转左心室重塑、降低住院率及病死率。循证医学不断地为CRT清除障碍，拓宽道路。CRT的适应证不断扩展，一路春风地向我们走来。 1998年ACC/AHA起搏治疗指南中将药物难治性CHF列为起搏的IIb类适应证。2002年《ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南》推荐CHF患者采用起搏治疗成为IIa级指征。2005年，《欧洲心力衰竭指南》推荐CHF合并心室不同步患者使用再同步化治疗改善临床症状（I级指征，A类证据）、住院率（Ⅰ级指征，A类证据）、死亡率（I级指征，B类证据）。2005年，《美国ACC/AHA心力衰竭指南》将CHF合并失同步患者作为CRT的I级指征，A类证据。2006年结合我国的情况，中华医学会心电生理和起搏学会提出我国CRT治疗的适应证建议，扩张型心肌病或缺血性心肌病经充分抗CHF药物治疗后，NHYA心功能分级仍在III级或不必卧床的IV级，窦性心律，左心室射血分数≤35%，左心室舒张末内径≥55 mm，QRS波时限≥120 ms伴有心脏运动不同步的患者是CRT治疗的I类适应证。2007年，《ESC心脏起搏和再同步化治疗指南》推荐CRT用于心室不同步的CHF患者，降低发病率和死亡率（Ⅰ级指征，A类证据）。此指南还纳入了新的专家共识建议（IIa级指征，C类证据），将CRT用于另外两类心脏不同步的CHF人群：伴有起搏器置入指征的CHF患者和伴有永久性心房颤动的CHF患者。 心脏不同步：CRT之旅不变的罗盘 心脏不同步是CRT的必要指征和关键靶点。十余年来人们一直苦苦探索心脏不同步的真正含义。早期CRT通常用于心脏电的不同步（宽QRS），新的资料显示机械不同步能够预测CHF患者（包括窄QRS波群患者）对CRT的敏感性和特异性有重要价值。目前认为心脏不同步普遍存在于所有类型CHF，心脏不同步真正临床意义及如何通过CRT进行有效的治疗还存在诸多谜团。心脏不同步是否具有相同的病理生理机制？心脏不同步是否都具有临床意义？许多我们所见的不同步是否更多只是一种检查结果？ 不同步的机制与涵义：未曾穿越的迷雾 以前多数大型CRT临床试验均将QRS>120ms作为入选标准，然而日益增长的证据显示，QRS间期预测CRT近期和远期疗效并不理想，25%～30%的宽QRS患者并未获益。这表明可能还存在其他更好的识别参数。早期研究表明，机械不同步与近期和远期CRT获益的相关性更好。后者特别重要，因为不同步的基线值和CRT减轻程度均能预测远期心室功能、运动耐量等临床指标。已发现心脏不同步也是CHF患者临床事件的一个独立预测因子。过去几年相关研究采用超声和高级组织多普勒成像技术，不断寻找新的、简易的量化方法来识别机械不同步，已经取得了许多进展。 Dyssynchrony还是Dyssynergy？ 心室收缩期不同步指的是不同心肌节段收缩时间的不一致。不同步（Dyssynchrony）与不协调(Dyssynergy)不同，不协调指的是功能上的不一致（例如收缩期的达峰速度或张力），在时程上没有明显差异（即一种“收缩失协调”的现象），图1做了举例。心肌成像技术检测的应该是不同步，而不是不协调。 目前已经有很多心肌成像技术被用于诊断不同步，大多数研究是应用组织多普勒。最通常被采用的方法是相对室壁的运动延迟（用彩色组织多普勒成像测定相对室壁达收缩高峰时间），和12节段模型中达到收缩高峰速度时间的标准差或Yu 指数。显著的时间延迟（>60～65 ms，或Yu 指数>33 ms）与临床心功能不全相关，低于5%的正常人群存在这种不同步。 CRT获益：收缩性心力衰竭＞舒张性心力衰竭？ 收缩性心力衰竭的CRT 由于方法学、心功能、QRS间期和负荷情况的不同，不同步的特征也有差别。不同步在对象为心室扩大、冠心病、低EF值和宽QRS间期患者的研究中发生率更高（QRS间期<120 ms的27% vs. QRS间期>150 ms 的89%）。但并不意味着这些患者都将从CRT中获益。 多个试验证明，CRT能够改善QRS间期延长的机械不同步患者的临床症状和超声心动图参数。在这些患者中，机械不同步改善后随之出现左室收缩功能的提高（应用有创性和无创性方法测定）、二尖瓣反流的程度降低、左室重构的逆转和部分患者左室充盈动力学的改善。 舒张性心力衰竭的CRT EF值正常心力衰竭患者的相关研究很少。已有的文献支持这种现象的存在（图2）。在这一人群中，不同步的定义是基于年龄匹配的正常对照人群，低于2%的对照人群中观察到存在这种不同步。证据表明对于收缩期不同步的舒张性心力衰竭（DHF）人群，不同步对心功能的影响是左室收缩功能的下降，而不仅是纵向收缩速度的下降。左室每搏功、每搏功与舒张末期容量比值、左室收缩末压与收缩末期容量比值及室壁中段缩短分数与室壁环周张力比值都显著降低。收缩期不同步DHF患者的左室舒张功能显著下降。可以得到结论，与低EF值无收缩期不同步的DHF患者相比，正常EF值的DHF患者的收缩期不同步仍具有病理生理意义。 很多研究显示右室心尖部起搏对心功能有不利的影响，包括EF值降低和左室 舒张功能的进一步损害。一个研究已经表明在正常QRS间期和EF值平均55%的患者中，RV心尖部位起搏增加了因CHF住院和心房颤动（即使保持了房室的同步）的风险。另一个随机多中心试验入选了1065例有窦房结疾病且EF值正常（平均58% ± 10%）患者，比较了最低量RV起搏与传统的双腔起搏对不良事件的影响。该研究显示最低量RV起搏可以使得起搏导致的不同步时限缩短，降低了持续性心房颤动、消融治疗和因CHF住院的发生率。EF>70%的患者RV起搏的益处可能不会出现于EF<50% 的收缩期不同步DHF患者。 检测心脏不同步：正在穿越的险关要隘 心脏不同步检测存在诸多问题 Prof. David A. Kass，ohns Hopkins University Medical Institutions，U.S.A. 不同步的发生机制值得探讨 几乎所有CRT相关研究均观察了室壁运动，包括室壁变形和速率。但是还不能回答是电激动延迟还是室壁收缩不一致导致了心脏不同步，只有前者可以用来解释CRT治疗。图3中左图显示了部分心肌的激动延迟如何导致不同步，这是左束支传导阻滞（LBBB）或单点起搏所致的宽QRS患者的典型模式。时变弹性（心肌僵硬度）模型的侧壁曲线较其他时相延迟。当一处室壁的僵硬度升高时，将导致室壁其他部分运动幅度增加，从而引起心脏不同步。心脏不同步在等容收缩早期（解释了dP/dTmax敏感的原因）期间增加，而在收缩末期／舒张早期达到顶峰。我们在主动脉瓣关闭时段评估收缩期不同步就是这个原因。对局部心肌提前电刺激会改变这一现象。 对于存在显著室壁收缩期不同步但无电学延迟（即窄QRS）的患者，一种可能是右室除极速度非常快，即使左室不同步仍产生窄QRS波群。另一种可能是存在异常的兴奋-收缩耦联，部分心肌的收缩力发生了改变。更合理的解释是不同步与电时序无关，仅与局部心肌收缩力不一致有关，比如在心肌缺血、慢性低灌注、神经/激素刺激不均或者心肌纤维化时。图1的右图显示，一处室壁的收缩强于其他部位，较强的室壁会推动较弱的室壁，后者可发生舒张早期收缩。目前还不能通过电刺激治疗这种电不同步。由于缺乏检测局部心肌收缩状态的方法，联合机械成像和三维电学分析可能对此有帮助。 同一患者可能会同时或在不同时间出现收缩期和舒张期不同步。尽管舒张期不同步能够单独发生，一些研究表明所有收缩期不同步的患者均有舒张期不同步。有些研究则发现两种不同步极少同时发生。图4的数据来自首个描述LBBB的CHF患者的不同步全部时程演变和消失的研究。不同步指标由磁共振标记成像三维周向应力图（circumferential strain maps）获得。心脏不同步在收缩期逐渐增加，接近收缩末期时达到峰值，随后下降。对于传导延迟所诱导的不同步，无法区分开收缩期不同步与舒张早期不同步，CRT对两者均有作用，不可能单独针对舒张期。如果局部心肌功能、负荷等的