否定MTWA，毫不含糊的MASTERⅠ？ MASTER I试验入选了654例患者，符合MADIT-2的ICD植入适应证，均无心房颤动。患者检测MTWA后植入ICD，并且预先程控以减少对非致死性心律失常电击的可能性。最少随访2年，对575例患者进行了分析。结果显示214例患者MTWA检测阴性（37%），293例患者为阳性（51%），68例患者结果不确定（12%）。MTWA阴性组和非阴性组的致死性室性快速性心律失常事件（根据ICD电击评估）主要终点无显著性差异。 死亡结果显示，MTWA检测非阴性患者的全因性死亡增加，但其似乎主要源于非心源性死亡的增加。 MTWA的预测能力令人失望 ——Dr. Theodore Chow， Lindner Center at the Christ Hospital， Cincinnati， OH ， USA 本希望MTWA检测能够帮助对目前符合MADIT-2标准、能从ICD植入中显著获益的患者进行分层。虽然该研究的MTWA检测异常患者具有更高的全因死亡率，但是未出现更高的致死性室性心动过速率（根据ICD电击判断）或者更高的心源性猝死风险。MTWA检测不能预测LVEF小于30%的心肌梗死后患者的致死性室性快速性心律失常事件。MTWA检测似乎能够预测全因死亡，但仍不清楚临床实践中如何更好地使用该项检查。这是主要的令人失望之处。 MTWA检测不能用于排除ICD在MADIT-2适应证患者中的应用。MTWA“非阴性”这种提示危险性增加的传统指标显示，致死性心律失常主要终点的HR为1.26，未达到显著性。但总死亡的HR为2.04(P=0.02)。MASTER I的死亡率与ICD电击资料明显不相关，可能是因为许多(或许大多数)ICD电击所针对的室性心律失常不能证实为致死性。现存的MTWA文献资料需要重新分析。更有推理性的解释是，MTWA可能对室性心律失常具有高度预测性，但ICD可能有致心律失常作用，所以实际上存在MTWA阴性的患者获得了电击。ICD诱导电击的可能性很少被讨论，这基本上是对试验的另一层不确定，因此我们需要更多的研究。 我尊重该试验的结果。但这种情况令人困惑，因为很明显主要结果为阴性，现在最简单、最直接的解释是MTWA不起作用。但实际远比这种解释复杂。MASTER I的90%终点来自于电击，认识到这点至关重要。最近MASTER 和ALPHA 试验有助于澄清MTWA检测在当前实践中的作用，确认MTWA检测能够识别患者发生硬终点(即死亡)的可能性，但不能区分哪些ICD治疗的患者将受到电击。 我相信MTWA检测在当前临床实践中能为患者带来益处。MTWA检测能够提供患者死亡风险的额外信息，进而影响治疗选择。对于这些患者，如果更多的死亡风险资料有助于更好医治时，我提倡应用MTWA检测。 ICD电击并非理想的替代终点 ——Dr. Eric Prystowsky， St. Vincent Hospital，Indianapolis.IN.USA ICD电击并非理想的替代终点，因为其倾向于过高预测真实的死亡事件，但是该试验已通过适当程控ICD努力克服这一问题。由Bloomfield完成一项先前研究与MASTER I研究正相反，证实MTWA阳性患者与MTWA阴性患者在心律失常事件上存在“巨大差异”。对此我们应该如何解释这一差异呢？我认为MASTER I试验总体事件率低可能限制了其效能，并且排除房性心律失常的患者和最近电生理检查阳性或TWA检测阳性的患者可能去除了事件率最高的那些患者。 对总死亡有影响而对心律失常死亡率无影响的结果非常令人吃惊，因为MTWA阳性组的总死亡增加是由非心源性死亡所致。我不知道为什么会发生这种情况。可能的原因包括统计学偏差、错误的死亡分类、MTWA检测阳性与严重的全身性疾病有关、或者单纯低事件率致使不可能出现阳性结果。我们没有足够的信息区分这些可能性。 过去已有5项MTWA检测的研究报道，3项表明MTWA检测能够预测致死性心律失常而2项显示无预测价值。这些研究不同之处似乎为是否使用ICD和是否将电击作为终点。一般而言，当电击用作致死性心律失常的替代终点时，似乎MTWA对预后的预测性较低。我认为MTWA检测对总死亡的预测性优于ICD电击的机制仍需明确。这可能由于这项检测对于室颤的预测能力优于室速。尽管许多大量临床研究已完成，但仍需要更多的研究去更好地明确MTWA检测的预测能力。当前的资料尚缺乏足够的一致性去澄清MTWA适应证，这让所有希望对结果达成共识并且明确MTWA预测转归适应证的人们备感受挫。 低事件率可能由多种因素所致 ——Dr David S Rosenbaum，Case Western Reserve University， Cleveland， OH，USA 令我震惊的是该试验与其他6个具有相反结果的试验相互矛盾。我注意到ABCD 试验，许多方面与MASTER I相似，也显示MTWA检测对于室性心律失常事件具有显著预测性。ABCD终点根据ICD反应判定，包括针对室性心律失常的电击或者抗心动过速起搏。 对于与MADIT-2具有相当同源性的人群（冠心病合并LVEF< 30%），似乎MTWA检测丧失了其辨别能力，或者至少该试验如此。在我们获得另一个前瞻性试验证实结果相反之前，我们不能应用MTWA检测决定患者是否应植入ICD。可能MTWA检测仅表明哪些患者已经患心脏病，这符合该检测能够预测总死亡但不能预测致死性心律失常的结果。所以，当试验中任何人具有LVEF <30%时，检测恰好不能识别真阴性。这不意味着其对于LVEF >30%到40%的人群没有价值。 我同意MASTER I的结果可能受到ICD性能的影响，即所电击的心律失常无论室性心律失常还是房性心动过速最终未证实有致死性。我推测，MASTER I试验低的总事件率和它对统计学强度的阻尼效应，可能影响了该试验对室性心律失常的预测作用。低事件率可能由多种因素所致，如试验中给与特别好的治疗或者对低危患者的选择偏倚。 MASTER是一项很有意思并且认真进行的试验，但是我认为它并未给出任何关于MTWA的新结论，我们有了这个阴性试验，我们还有许多阳性试验，在你做任何较大的判断之前需要考虑各方面的证据。无论MASTER还是ABCD 都提示我们，当你设法将MTWA与ICD终点联系起来时，你不能获得一个特别强的预测能力。
肯定MTWA，强有力的ABCD和ALPHA？ ABCD为前瞻性、观察性研究，随访2年。试验表明对于所选入的患者（冠心病、非持续性室性心动过速和LVEF<40%），MTWA检测预测1年室性心律失常事件的效率与电生理检查相同。 ALPHA入选了446例 NYHA II～III级心功能的非缺血性心力衰竭患者，LVEF均不超过40%，平均随访19个月，9.9%MTWA检测异常患者和2.6%MTWA检测正常患者到达主要终点（心源性死亡或致死性心律失常）。 ABCD表明了一种使用多种危险因素的序贯方法 ——Dr. Stuart J Connolly，McMaster University，Hamilton，ON，Canada 在ABCD研究中，我怀疑非持续性VT作为研究的入选标准会抬高人群的危险等级，因此会产生偏倚。两项检查联用的实际效果良好，单用任一种检查选择哪些患者不能获益于ICD的效果都不特别明显，这可能是研究者为其所定的目标，这是否意味着我们都应进行MTWA和EP检查，我宁可对此抱有疑问。但是试验强调了对新危险分层检查方法的需求，这些检查应该简单和易行。当你联用MTWA和EP检查时，如果获得了两项阴性结果，患者可能不需要植入ICD。 我的观点是，ABCD试验表明了一种使用多种危险因素的序贯方法，可能首先进行MTWA检测，然后选择性地进行EP研究，设法识别出两项检查均为阴性的患者。 检测阴性预测值是ALPHA最重要的发现 ——Dr. Gaetano M De Ferrari，San Matteo Hospital， Pavia， Italy 检测阴性预测值是该研究最重要的发现，MTWA检测正常的患者预后良好并且不能获益于ICD治疗。 在某种程度上，MTWA检测异常的患者病情更重，由此促成了该结果。但是，在控制致混淆因素的多因素分析中，仍显示两组的主要终点（心源性死亡和致死性室性心律失常的联合终点）存在显著性差异。检测的阳性预测值很低。通过对MTWA进行连续监测或者利用其他危险标志如LVEF降低或心率变异性下降进行补偿后，可能改善这种缺陷。 心力衰竭患者具有很高的死亡风险，50%归因于猝死。然而，我们植入的许多ICD从未工作过，我们需要更好地制定规则，识别出哪些患者出于医疗、心理和经济因素需要植入ICD。虽然大量证据显示MTWA检测对于识别猝死高危的